主动脉瓣狭窄-章蓉

主动脉瓣狭窄,病 因 1.先天性 包括先天性主动脉瓣三叶瓣狭窄、两叶瓣、单叶瓣及四叶瓣等畸形。 2.后天性 风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣退行性钙化,病理解剖,1.先天性主动脉瓣狭窄 系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶数量异常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良等病变。根据瓣叶数量分为单瓣化、二瓣化及四瓣化等畸形，二瓣化畸形最常见，往往瓣叶数量越少，瓣口狭窄越严重。,病理解剖,2.风湿性主动脉瓣狭窄 风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增厚、僵硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出现钙化结节，多合并二尖瓣狭窄。 3.主动脉瓣钙化 瓣叶发生钙盐沉着，形成钙化结节，瓣叶活动受限，出现瓣口狭窄，在二瓣化畸形的基础上，更易发生老年性钙化。,正常主动脉瓣的瓣口面积（AVA）为2.53.5cm，当瓣口面积小于1.5cm时，瓣口两端压差升高，出现血流动力学的梗阻，瓣口面积和跨瓣压差是决定狭窄程度最重要的因素。 轻度狭窄：瓣口面积1.01.5cm 平均跨瓣压差 25mmHg 中度狭窄：瓣口面积0.751.0cm 平均跨瓣压差 25 50 mmHg 重度狭窄：瓣口面积小于0.75cm 平均跨瓣压差 50 mmHg,病理生理及血流动力学的改变,病理生理及血流动力学的改变,正常情况下，主动脉瓣口血流量不超过200ml/s，轻度狭窄时对血流动力学影响较小，狭窄较重时左心室收缩压力明显升高，心肌代偿性肥厚。 长期严重的左室心肌肥厚，可使左室舒张末压逐渐升高，出现左心扩张，心排量降低，导致左心功能衰竭，左房、肺静脉及肺动脉高压。,病理生理及血流动力学的改变,升主动脉出现狭窄后扩张。严重的左室心肌肥厚，使心肌张力及耗氧量增加，加之瓣口高速血流的虹吸现象，可导致冠状动脉供血不足，出现心肌缺血，甚至猝死。,超声心动图表现,一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动脉病变、钙化性主动脉病变） 1.M型超声心动图,主动脉波群显示收缩期主动脉瓣口开放幅度减小（ 16mm），瓣口运动曲线回声增强，瓣叶距离主动脉前后壁较远。,超声心动图表现,2.二维超声心动图 左室长轴切面，显示右冠瓣及无冠瓣增厚、钙化，回声增强，开放受限。严重狭窄时，瓣叶几乎不活动。 大动脉短轴切面，瓣叶交界处粘连，瓣口形态不规则，面积减小。 室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 升主动脉狭窄后扩张。,彩色多普勒超声,显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣口时呈五彩高速射流,频谱多普勒,主动脉瓣狭窄的收缩期高速射流频谱特点：峰值速度增快，加速时间短，减速时间长，峰值前移,超声心动图表现,二、先天性主动脉瓣狭窄（一）二瓣化畸形 1.M型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关闭线偏心。 2.二维超声心动图 左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣 口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。,超声心动图表现,大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼口状，关闭时呈哑铃状。 室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 升主动脉狭窄后扩张。 3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。,左右二叶瓣畸形,左右二叶瓣畸形,上下二叶瓣畸形,二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流,超声心动图表现（二）单瓣化畸形 极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭小，出生后即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿严重主动脉瓣狭窄病变。,1.左室长轴切面，主动脉瓣开放时呈拱形，瓣叶一侧的边缘多贴近主动脉壁。,2.大动脉短轴切面，主动脉瓣开放时呈椭圆形，其中一个边缘紧靠主动脉壁，关闭时关闭线形如逗号，并且偏向一侧主动脉壁。,3.彩色多普勒超声，收缩期狭窄瓣口血流呈五彩高速射流，血流束偏向一侧的主动脉壁。,超声心动图表现,（三）四叶瓣畸形 1.左室长轴切面，显示主动脉内径增宽，主动脉瓣开放时，开口偏心。 2.主动脉短轴切面，显示主动脉瓣叶为四叶，瓣叶的大小可不一样，主动脉瓣开放时形似四方形，关闭时呈田字形。 3.多合并主动脉瓣关闭不全 。,四叶瓣畸形,四叶瓣畸形,主动脉瓣狭窄的定量诊断,1.主动脉瓣口面积的测量 瓣口面积是判断主动脉瓣病变程度的重要依据，常用以下几种方法。,二维超声测量法 在胸骨旁主动脉短轴切面直接描记测量主动脉瓣口面积，但主动脉瓣狭窄时，瓣口形态不规则，常难以测量且准确性差。,连续方程法 在无反流及分流时，通过主动脉瓣口的血流量等于二尖瓣口的血流量，根据以下公式可计算主动脉瓣口面积（AVA） AVA=MVADVI/SVI MVA为二尖瓣口面积，DVI为二尖瓣口流速积分，SVI为主动脉瓣口流速积分。 连续方程法目前是估测AVA的主要方法。,格林（Gorlin）公式法 原用于心导管检查中计算AVA，用频谱多普勒技术时公式为： AVA=SV/0.88VPET SV为每搏量，VP为主动脉瓣口峰值流速，ET为左室射血时间。 该方法计算复杂，合并主动脉瓣反流时不能应用。,2.主动脉瓣跨瓣压差,最大瞬时压差 根据改良Bernoulli方程P=4V2可以计算最大跨瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限性为只能反映收缩期某一点的压差变化，不能反映整个收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能准确反映狭窄程度。 轻度狭窄 50mmHg 中度狭窄5070mmHg 重度狭窄 70mmHg,平均跨瓣压差 指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时间积分后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化的敏感指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动计算平均压差，也可用经验公式： MPG=2.4（Vmax）2 轻度狭窄 25mmHg 中度狭窄2550mmHg 重度狭窄 50mmHg,主动脉瓣狭窄严重度分级,判断重度主动脉瓣狭窄的标准,临床上患者出现严重心绞痛、晕厥及心衰等症状，为立即手术治疗的指征。对于无明显症状的患者，超声心动图有以下表现时提示主动脉瓣存在重度狭窄，应考虑手术治疗。 主动脉瓣口收缩期峰值流速4.5m/s 主动脉瓣口收