内窥镜微创技术在眼眶及其相关疾病诊疗中的应用重庆

内窥镜微创技术在眼眶及相关疾病诊疗中的应用,吴文灿 涂云海 李康寯 王勤美 瞿佳 温州医学院附属眼视光医院浙江省眼科医院,E-mail:,鼻窦与眼眶的解剖关系,1.眼眶2/3被鼻窦所包围-手术空间2.鼻窦与眼眶间仅存薄层骨性间 隔-手术入路3.视神经管内侧壁为蝶窦外侧壁- 手术突破口4.骨隔存众多细小孔洞，以供血管 与神经通过疾病基础,1.鼻内镜问世及不断完善：摄像系统、照明系统、内镜、双极电凝器、电动吸引切割器2.鼻内镜外科技术的开展与日益完善3.鼻窦/眼眶/颅底之间的精细解剖关系4.控制性低血压技术,鼻窦内窥镜诊疗技术技术的拓展,内镜技术的迅速发展,卫生部眼科内镜诊疗技术培训基地16国际内镜医师年会/国际内镜“恩得思”奖, 鼻腔（窦）是一条理想的通路 鼻内镜是一种理想的治疗工具 眼外科与鼻内镜鼻窦外科技术 的有机结合,现代眼-鼻相关微创外科,创新思维，开拓进取，积极学科交叉,一、泪道阻塞性疾病 (2006.10-2009.4),临床资料：762 眼（685例），其中慢性单纯性泪囊炎387眼（334例），急性化脓性泪囊炎52眼（52例），其它难治性泪道阻塞323眼（299例）治疗方法 慢性单纯性泪囊炎行EES-DCR 急性化脓性泪囊炎行EES-DCR联合CBIST 难治性泪道阻塞行EES-DCR和/或联合LRC-CBIST疗效（随访918月） 慢性单纯性泪囊炎 治愈率92.5（358/387） 急性化脓性泪囊炎 92.3%（48/52）(拔管后随访12月) 难治性泪道阻塞82.7%（267/323）；,典型1-单纯慢性泪囊炎,以泪颌缝为解剖标志Cold-steel EES-DCR技术泪囊瓣、鼻粘膜瓣妥善处理术中尽可能彻底止血注重术后术腔的清理,典型2-外伤性慢性泪囊炎,大多数伴随明显的骨质增生注意泪囊窝位置因眶壁骨折等而移位，以致从泪颌缝位置往往定位泪囊困难注意泪囊窝区及临近骨壁的解剖复位骨孔够大，泪囊充分切开,典型3-复发性慢性泪囊炎,复发性慢性泪囊炎造瘘口瘢痕、肉芽阻塞泪囊内瘢痕或肉芽阻塞Ex-DCR术后失败急性化脓性泪囊炎切开排脓术后,典型4-合伴鼻部病变者,主诉：鼻外伤后右眼溢泪、溢脓3年诊断：右眼慢性泪囊炎、鼻中隔偏曲手术：鼻内镜下鼻中隔矫正术鼻息 肉切除EES-DCR置管术 *注意进行鼻部病变的同期规范处理！,吴文灿，等. 鼻内窥镜微创技术在难 治性鼻泪管阻塞治疗中的应用.眼科研究, 200 7;25 (12): 950- 952,典型5-急性化脓性泪囊炎,典型5-急性化脓性泪囊炎,Wencan Wu, et al. Primary treatment of acute dacryocystitis by endoscopic dacryocystorhinostomy with silicone intubation guided by a soft probe. Ophthalmology. 2009:116(1):116-22.,典型5-急性化脓性泪囊炎,典型6-急性化脓性泪囊炎并眶内脓肿,镜下巧治慢性泪囊炎. 健康报2008.2.4第5版,其它泪道疾病,优越性！,微创避免内眦部皮肤切口效果确切、可靠可同期规范处理鼻部合并异常术后并发症少、安全、术后恢复快,二、眼眶病变 (2006.10-2009.4),（复合性）眼眶（周）骨折67例，其中爆裂性眶内下壁联合骨折38例（陈旧性7例） 严重TAO 24例（35眼）眶内海绵状血管瘤4例鼻眶沟通性粘液囊肿11例外伤性眶尖综合症9例，张力性眶内气肿2例,治疗方法（内窥镜下进行）,爆裂性眶壁骨折：眶壁骨折修复术TAO：骨性眶减压术联合经筛径路部分眶内脂肪祛除术眶尖综合症、张力性眶内气肿：眶尖减压术眶内肿瘤（或黏液囊肿）：肿瘤摘除（或囊肿切开引流术）,结 果,爆裂性眶壁骨折：术后随访2-6月，眼窝内陷矫正满意率100（38/38），复视治愈率92.6%（25/27）；眶内肿瘤：海绵状血管瘤，完整摘除，无并发症眶内粘液囊肿：随访1月，所有11例患者眼球突出消失，眼位偏斜程度改善，鼻窦引流通畅，引流口上皮化；3例术后视力显著提高。,TAO：24例35眼眼球突出矫正满意率100，25眼DON者22眼术后视力提高3-5行，视野明显改善 ；眶尖综合症：内窥镜下眶尖减压术，除1例无效外，8例视力均不同程度提高；张力性眶内气肿：内镜下眶尖减压术放气术，1例从术前0.05恢复至术后1.0，1例NLP者术后无效。,典型1.1-爆裂性眶内下壁联合骨折整复,典型1.2-爆裂性眶下壁骨折整复,典型1.2-爆裂性眶下壁骨折整复,附：复合型眼眶骨折,1.眶内侧壁、眶下壁联合骨折2.下眶缘骨折（疝入上颌窦）3.上颌窦前壁骨折,复合型眼眶骨折,优越性与创新性,真正完全暴露骨折范围，特别是骨折后界；实现眶内组织的彻底完整复位人工修复材料达骨折后界，与后界间无组织间隔筛前后动脉连线，特别是眶尖邻近视神经部位并非骨折整复操作的禁区绝大部分骨折眶筋膜完整，术中尽可能避免损伤注意鼻腔鼻窦解剖结构的修复与功能恢复,Wencan Wu, et al. Endoscopic trans-ethmoidal approach as an improved alternative for repair of combined medial and orbital floor blow-out fracture. Graefes arch clin exp ophthalmol (Accepted, 2009.8) 四川伤员眼眶骨折，温州医生妙手矫正. 温州都市报：2008-6-17,典型2-甲状腺相关性眶病,双眼前突8年余伴视力下降1年Vod 0.3,Vos 0.5（不能矫正）；高眼压；双眼前突；视野：双眼管视；TAO性视神经病变（DON）内镜下内侧壁、下壁骨性眶减压术术后1月：Vod 0.6,Vos 1.0;眼球突出及视野明显改善；无复视,病史：双眼球前突15年余，左眼视力严重下降1年；存甲亢病史，控制稳定；体征： 视力：Vod 0.4,Vos HM/眼前；眼突度：21mm (od)，25mm(os);IOP:24.2mmHg (od), 31.5mmHg(os); 左眼角膜暴露，睑裂区深基质溃疡；视野：右眼管视；VEP：DON改变治疗：鼻内窥镜下左眶内侧壁下壁减压术结果：眼球突出明显改善，角膜基质溃疡快速愈合，左眼眼压正常。,典型2.1-甲状腺相关性眶病（08-3-24）,1.眼眶的内侧壁、下壁、上 壁分 别为筛窦、上颌窦、额窦所包饶；2.眼眶与鼻窦间仅隔以薄层骨壁3.通过筛窦与上颌窦部分切除眶纸板 与眶下壁，使眶内组织疝入鼻窦,手术要点与优越性,无颜面部切口、微创、眶内组织损伤小、术后恢复快、眶尖减压效果确切、更复合鼻窦的生理特点,主诉：右眼视物不清伴外斜5年余PE：Vod FC/30cm；右眼轻度外上方前突，内转受限；右侧视神经萎缩诊断：右侧蝶筛粘液囊肿（侵犯眼眶）治疗：眶内黏液囊肿袋状引流术,典型3-鼻眶沟通性粘液囊肿,1.开放扩大鼻窦自然口，以利充分引流2.袋状切除囊肿，保留眶侧、颅底侧囊壁完整3.术中切忌强行撕拉粘膜及囊壁,手术要点与优越性,无颜面部切口、眶内组织损伤小、微创、引流充分、远期复发率极低、符合鼻腔生理特点,典型4-眶尖综合症,1.主诉：左头部外伤后视物不清5天。曾昏 迷约10分钟；激素冲击治疗无效2.体征：Vod:1.0,Vos:LP/50cm,MG(+)，眼 底：CRAO样眼底变化；左眼球前突，固 定，各方位运动不能。3.治疗：内镜下眶尖减压术4.疗效:术后次日，视力提高至0.1,第3天 0.5,第10天1.0，眼球活动自如。,典型5-张力性眶内气肿,典型6-眶内肿瘤并骨折,视神经病变 (2006.10-2009.4),外伤性视神经病（TON） 52例双眼严重视神经炎 7例视神经萎缩 9例 治疗：视神经减压术，联合大剂量局部激素治疗，和/或神经生长因子刺激,“鼻子通通，亮了眼睛” 温州都市报，2007-7-27鼻子切除息肉 左眼看不见了。 / 2008年12月01日 09:32,结 果,外伤性视神经病变：39例术后视力提高3-5行， 6例提高1-2行，7例无效严重视神经炎：1例视力从LP至1.0，1例从FC/40cm至0.6（失访），2例从HM至0.3与0.5，3例无效视神经萎缩：6例术后视力提高3-4行，3例无效,TON视神经减压术,主诉：左眼拳击后视物下降4天；检查：左眼：LP。激素冲击3天无效；MG（），屈光间质及眼底正常。视神经减压术术后1周，视力0.6，出院；术后3月复查，视力1.0,机理视神经减压术,视神经管内段容易受损骨管不可扩张性，容易导致视神经 因炎性或缺血性水肿而受压损害视神经管的内壁即为蝶窦的外侧壁内侧壁、下壁同时减压最彻底,手术要点与注意事项,1.全程减压2.眶尖减压3.鞘膜切开,注意颈内动脉、海绵窦与视神经管间的毗邻关系注意蝶窦、后组筛窦与视神经走向的变异,微创无颜面部切口与瘢痕眶内组织损伤极少手术径路直接疗效确切全方位视野，良好的照明放大避免手术操作的