社区医生的通科化思维

社区医生的通科化思维,郑州大学公共卫生学院 崔留欣,主要内容,一、社区医生角色定位二、通科化思维的内涵三、有借鉴意义的案例四、高血压病临床思路,一、社区医生角色定位,专科医生 全科医生1.定位于社区2.服务于居民3.满足卫生需求,居民基本卫生需求1.基本医疗 (四性、两化)2.基本公共卫生（均等化）3.基本医疗保障 （职工、居民-保障）,全科医生角色1.居民首诊医（分级医疗的雏形）2.健康守门人（把住医保钱袋子）3.健康教育者（社会、经济效益）4.健康管理者（社会进步、大势所趋）,全科医生应诊中4项任务1.确认处理现患问题！2.促使病人就医遵医！3.提供连续健康管理！4.提供公共卫生服务！,全科医学General Family Medicine1.以个人为中心2.以家庭为单位3.以社区为范围,历史上的全科医生 （曾经很受欢迎，不幸被人遗忘！）当今新型全科医生 （全科医学再度复兴后的精品！）,值得反思的问题为什么被人遗忘？（三阶段历程）为什么再度复兴？（卫生需求所致）,答案很明显1.诊断-水平低下！2.治疗-手段落后3.复兴-卫生需求！4.全科-相对通科！,转岗培训后我们就是全科医生了吗？服务理念基本形成！服务内容全国统一！服务技巧有待熟练！,技巧技术“科学运用技术，产生良好效果”的过程“科学思路和巧妙方法”的完美结合,社区全科医生的基本医疗服务技巧： 相对通科化全科医生（General Practitioner）,二、通科化思维的内涵,对通科化思维的描述1.对于症状或体征，能用医学基本理论予以解释；2.对于各科常见病，能熟悉发病机制和诊断要点；3.对于患者处理措施，符合病理生理学原理；4.对于疾病预防控制，符合公共卫生学原理。 （涉及基础、临床、预防；更涉及书本和经验！）,通科化思维的知识储备1.医学规范化培训；2.坚实的基础理论；3.熟练的临床技能；4.逻辑的推理分析。（国外 4 2 2 模式）（我国即将开始 5 3 模式）,“建立通科化思维方式”的影响因素外因：（现状与预期的矛盾！）1.教育体制；（学历、学位、时间）2.政策机制；（转岗培训）3.经济制约。（1000万，900人）,内因（生存与发展的矛盾！）1.实践机会；（与临床能力关系密切）2.学习能力；（机会少、不情愿）3.思维定式。（术业有专攻？相对通科化？）,三、有借鉴意义的案例,(一)社区最常见的主诉和体征1.发热；2.咳嗽、咳痰、闷气、咯血、胸痛；3.头痛、头晕、耳鸣、耳聋；4.恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗳气、吐酸；5.尿痛、尿急、尿频、尿色异常、尿梗阻；6.牙痛、关节痛、胸痛、腰腿痛；7.黄疸、肝区不适、瘙痒、皮疹、过敏；8.焦虑、失眠、烦躁、精神异常、嗜睡、昏迷；9.各种出血、发现肿块、外伤、骨折、脱臼。,（二）以“慢性头痛”为主诉的通科化思维,1.病因（1）颅脑因素：感染、占位、血管；（2）颅外因素：颈椎、眼、耳、鼻、牙；（3）全身因素：发热、感染、高血压、尿毒症、低血糖、各种中毒、贫血、饮酒、神经功能紊乱等。,2.询问要点（1）年龄（2）起病方式（3）疼痛性质（4）伴随症状（5）既往病史,3.三位头痛患者的诊断各异 案例一：44岁男性，头痛半年。问诊： 伴眩晕、耳鸣、心慌。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。查体： 心、肺、肝、脾、神经检查无异常； 血压150/100mmHg;血脂高、血糖高; T波低平，S-T压低； 三维颅脑多普勒提示：脑A硬化（讨论：如果有上述伴随症状，该怎样思考？）,案例二：32岁女性，间断性、钝性头痛6年问诊： 伴失眠、多梦、烦躁，与月经、情绪波动有关。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。查体： 心、肺、肝、脾、神经检查无异常； 血压、血脂、血糖、脑电图、心电图正常。 （年轻军官的教训！当年老师的教诲！）,案例三：17岁女性，高二学生， 以间断性头痛1年，加重20余天就诊。问诊： 伴眩晕、耳鸣、恶心。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无呕吐无复视。月经正常。头痛与学习、情绪有关。 近1年来易感冒、发热、咳嗽。查体： 心、肺、肝、脾、神经、血压、尿检无异常； 鼻子囔、黄色脓涕，上颌窦压痛。（讨论：学习与头痛的顺序？感冒的后续问题？）,（二）以“急性头痛”为主诉的通科化思维,案例一：8岁男孩，发热、头痛2天，伴呕吐不止1天急就诊。问诊： 2天前发热、头痛、咽痛，社区医生按感冒处理， 今晨出现呕吐；自感“床在打转”，紧急就诊。查体： 神清；检查合作；体温、脉搏、呼吸、血压正常。 心、肺、肝、脾无异常发现。血常规、尿常规均无异常。 病理征（-)、颈软;指鼻失误、闭目难立、跟膝胫不协调。（讨论：年龄？季节？颅内感染？阳性体征？）,案例二：38岁男，因头痛、呕吐6小时急诊。问诊： 早8时许出现头痛、呕吐，尚能忍受，自认为喝酒所致，未看医生；13时许呕吐频繁、肢体发硬急就诊。查体： 神清；检查合作； 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。 心、肺、肝、脾无异常发现。 血尿常规、心电图均无异常。 克氏征、巴氏征均阳性、血性脑脊液。（讨论：急性头痛、呕吐的思路？体温、年龄、病理征）,案例三：56岁女性，发热、头痛、全身痛2天。问诊： 2天前出现发热、头痛、腰部痛，按感冒治疗。 今晨出现神志恍惚、呕吐、眼胀痛、四肢发凉。查体： 体温39度；神清恍惚；检查不合作。 颜面、颈、胸部潮红、眼眶周围组织水肿、肾区叩击痛。 脉搏细速、呼吸促迫、血压90/60mmHg。 白血球总数升高，核左移。 尿中红细胞、蛋白 、膜状物、管型。（讨论：疾病特点、典型体征、季节、职业）,四、高血压病临床思路,高血压社区管理随访目的1.健康指导；2.合理用药；3.及时发现药物毒副作用；4.及时发现各种并发症。,高血压患者危险的主诉,剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷语言不清、流口水肢体麻木及活动障碍,高血压患者危险的体征,强迫体位（胸闷、气急、端坐）心肺体征（杂音、啰音、紫绀 ）肢体水肿（心衰、机制、体征、处理）,高血压患者意识状况判定,语言肢体思维判断,高血压患者急诊指证,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病,血压控制不满意的判定：180mmHg收缩压140mmHg ；110 mmHg舒张压90mmHg,血压控制不满意有下列两种情况：首诊发现高血压患者既往被确诊为高血压患者（各举1例） 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意的3条处理原则：,1.既往未确诊为高血压 分析原因；观察三天复查； 确定转诊与否2.既往被确诊为高血压 分析用药情况；观察药物副作用；观察并发症3.告诉患者如有下列异常须立即复诊（十分重要！） 头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷、心前区疼痛、视物模糊、眼痛、四肢发麻、水肿、间歇跛行。,一级（轻度）：收缩压140159 mmHg /舒张压9099 mmHg，中青年患者。,用药原则首选药物：利尿剂双氢克尿塞 12.550毫克/日 分12次服寿比山 2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次,无并发症的老年高血压患者（轻度）收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99mmHg,用药原则首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平再次：ACEI类 卡托普利,二级（中度）：收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg,联合用药原则利尿剂 ACEI/ARB利尿剂 B受体阻滞剂钙拮抗剂 B受体阻滞剂A受体阻滞剂 B受体阻滞剂ACEI/ARB 钙拮抗剂B受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂,三级（重度）：收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,首先应判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死,高血压特殊人群的治疗（老年）,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于80mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。,高血压合并糖尿病药物治疗原则：,早期应进行非药物治疗。联合用药：噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂；ACEI、ARB和钙拮抗剂可减少心血管事件；ACEI对1型、ARB对2型糖尿病可预防肾损害。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则,高血压合并冠心病（再梗和猝死率高）,药物选择原则稳定性心绞痛首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,高血压合并心力衰竭（互为因果）,药物治疗原则症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用；具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则。,高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,高血压合并肾脏损害（互为因果）,联合用药原则当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、 受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg；重度患者须合用袢利尿剂；具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,妊娠高血压,妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg；或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时.,妊娠高血压药物治疗原则,妊娠20周前，轻度高血压患者不需药物治疗；从16周至分娩常用的较为安全的药物：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）；,妊娠高血压药物禁忌,禁忌药物：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米；以下药物须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）；发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊。,高血压急症转诊及紧急处理,高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外,1.收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg（四级/极重）紧急处理：,镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟；静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）。,评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况（1）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）；（2）意识是否清楚、对答是否切题、肢体是否良好；（3）检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音；（4）进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。,2.收缩压180mmHg和或舒张压110 mmHg（三级/重度）且有心脏合并症：,硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）；硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）；有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶中；在吸氧、监护的情况下，立即转上级医院急诊；有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平,可疑动脉夹层的患者,禁止抗凝治疗；止痛镇静：杜冷丁50mg+非那根25mg im；控制血压：硝普钠 10ug./分钟静脉输入；根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg。,3.收缩压180mmHg和或舒张压110 mmHg， （三级/重度）无明显合并症：,安静、吸氧；判断：有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好。检查：心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音；心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。,如不考虑有心脑血管意外，可立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg ；三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）。若无合并症，在社区卫生服务机构降压后观察2小时。 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的