直肠癌术后局部复发的诊治

直肠癌术后局部复发的诊治,发病率与死亡率,直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一其发病率亦处于上升趋势,发病率与死亡率,发病率与死亡率,发病率呈上升趋势！ 全世界每年以2%速度上升 中国上海每年以4.2%速度上升,芬兰 7080年代 直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中90年代初 直肠癌发病率上升150% 上海 7080年代 直肠癌发病率上升 6.1%， 年均 0.6%,结肠癌增加显著，直肠癌也增加,发病率与死亡率,广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势,19701972 2.65 / 10万 19851987 5.88 / 10万 19901992 6.30 / 10万,发病率与死亡率,表-1：不同国家结直肠癌发病率 国家 年发病率（1/10万男性） 结肠癌 直肠癌尼日利亚 0.4 0.4日本 8.3 9.2 印度 3.5 4.5中国 6.7 9.0哥伦比亚 4.5 3.4西班牙 6.6 6.2丹麦 19.0 17.0罗马尼亚 5.5 6.8加拿大 21.5 14.9美国白人 25.6 14.6美国黑人 28.4 6.7日裔美国人 26.7 15.3华裔美国人 25.8 17.9西班牙裔美国人 18.8 11.4澳大利亚 21.5 12.8,摘自 Hill MJ. Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3:569,直肠癌治疗效果不够理想,关键在于局部复发,表-2:直肠癌平均5年生存率欧洲国家 平均5年生存率(%) 男性 女性瑞典 50 57芬兰 43 46荷兰 41 47德国 40 42法国 39 45丹麦 37 41英国 36 36西班牙 35 36意大利 35 36爱沙尼亚 30 39 英格兰 31 35波兰 15 26,摘自 Berrine F, et al. IARC Scientific Publications (NO.132, Lyon, 1995),Jatzko GR, et al (1999)报告644例直肠癌根治性切除的远期效果 切除率 98.8% 根治切除率 85.7% 保肛率 71.7% 总5年生存率 49.2%；10年生存率 37.4% 根治术5年生存率 56.3%； 10年生存率 42.6% 5年局部复发率 12%；10年局部复发率 12.6%,直肠癌术后局部复发的发生率,McCall 和Wattchow 10640例直肠癌 术后局部复发率3%50% (中位数 18.5%),表-3: 直肠癌根治术后局部复发率 (续)作 者 年份 病例数 肿瘤复发类型 局部(%) 局部+远处(%) 总(%)Adam 1994 141 23.0 - -Fndrich 1994 371 11.3 2.7 14.0Bognel 1995 339 15.9 3.0 18.9Sakk 1995 185 25.4 - -Isenberg 1995 142 9.9 - -McCall & Wattchow 1995 10640 18.8 2.7 21.5 Heald 1995 261 - 3.0 3.0,摘自 Rectal Cancer Surgery eds. Odd Srcid and Jarle Nostein, Springer. Berlin, 1997. Pp183-202,复发率差异很大, 原因:,随访时间长短: 80%发生在术后2年内,6-8%发生在术后5年以上.“直肠癌”概念未统一:距肛缘1118cm或腹膜返折处以下“局部复发”的概念:“治愈”手术的标化问题;局部复发与远处转移问题病期: Dukes A 术后局部复发 8.5% Dukes B 16.7% Dukes C 28.6%术式(手术范围): 扩大盆腔清扫术后复发 914%(中位数11%) 全直肠系膜切除 3 9%(中位数 7%)外科医生因素: 5%20%,表-4：直肠癌复发与分期的关系,表-5：直肠癌复发率（%）与分期 及肿瘤距肛缘距离的关系,表-6：直肠癌的定义,临床表现与诊断,临床表现: 大便改变(便血, 便频等) 肿块 疼痛!诊断: 1.体检 2.肠镜 3.肿瘤标记物-CEA,CA19-9 4.影像学诊断-钡灌肠, CT, MRI, B超(腔内或腔外) PET, RII 5.穿刺病理或细胞学检查 6.Second-look Laparotomy,局部复发的治疗,再手术 - 挽救性手术 能切除者5年生存可达27% Miles手术或及骶骨切除 全盆清扫 或及骶骨切除以手术为主的综合治疗(手术前或后加放化疗或术中放疗)不能切除者插管化疗、热疗、放疗、全身化疗（新药乐 沙定、羟基喜树碱或CPT-11，再联合CF/5-FU方案）,预防比治疗更好,尽量早诊早治选择合理术式足够的切除范围综合治疗优于单纯手术定期密切随诊随访,Ferulano GP，et al（2000）报告188例直肠癌根治术（APR和AR）结果：,表-7：分期与局部复发,表-8：肿瘤部位与局部复发,表-9：分化程度与局部复发,表-10：术式与局部复发,P0.05,表-11：术式与局部复发（续）,Bolognese A ，et al（2000）报告151例直肠癌根治术结果,保肛手术的下切缘问题贾尔民（1987） 下切缘23cm董新舒（1998）