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文档简介

第 1 页 共 3 页 出院协议书模板出院协议书模板 医院自 动 出 院 协 议 书 本人系 性别 医护人员已反复向我交代病情 根据目前情况 不能出院 需继续住院治疗 我已了 解目前病情以及出院后可能发生的一切后果 但我们 由于 1 经济困难 2 顾虑其预后或其它的原因 坚决要求出院 在此我们郑重声明 出院后我所发生 的一切后果由本人负责 与医院及医护人员无关 患者签字 年 月 日 委托人签名 年 月 日 医师签字 年 月 日 自请出院知情告知书 患者姓名 年龄 性别 住院号 诊断为 现根据患者病情需继续住院治疗 但患 第 2 页 共 3 页 者及家属强烈要求出院并愿意承担因此带来的一切后 果 医务人员本着 救死扶伤 实行革命人道主义 精神 经反复劝说无效 准予出院 并签字为凭 患者签名 日 期 年 月 日 家属签名 日 期 年 月 日 时 分 经治医生 日 期 年 月 日 时 分 自请出院协议书 患者 住院号 于 200 年 月 日 时入院 现 住我院脑外科 床 根据患者目前病情 经治医师认 为尚需继续住院治疗 但患者 要求结束治疗出院 并愿意承担由于提前出院而可能引起的一切不良后果 签字为证 签字人 与患者关系 医师签名 签字时间 200 年 月 日 时 患者 住院号 现住我院 科 床 根据患者目前病情 经治医师 认为尚需继续住院治疗 但患者要求结束治疗出院 第 3 页 共 3 页 并愿意承担由于提前出院而可能引起的一切不良后果 签字为证 签 字 人 与患者关系 医师签名 签字时间 年 月 日 时 姓名 20 年 11 月 30 继续发放 11 月 12 月 1
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