柳选四家医案及其读法例

柳选四家医案 及其读法例,中医文献研究所,刘更生,柳选四家医案概况,书名解,柳柳宝诒,选选、编、评,四家尤 怡（在泾）静香楼医案 曹存心（仁伯）继志堂医案 王泰林（旭高）环溪草堂医案 张大爔（仲华）爱庐医案,医案医生诊疗实录,江南名医,柳宝诒,柳宝诒（1842-1901年），字谷孙，号冠群，澄江（今江苏江阴）人。清末医家。为人和厚，学识宏博，医名尤著。除编选柳选四家医案外，还撰温热逢源三卷、素问说意一卷、惜余医话四卷等书。弟子盈百，多有医名。,选案重点突出内科杂病为主，兼及妇儿选案精审严密诸案理、法、方、药较为完备编排统一有序统一分为40门，各家均按此排列评议中肯切实客观评述，简明中肯，切实不浮,留香馆医话：“柳选四家医案为最合时宜之名，枸方案皆当时原本，不加雕琢，置之案头，亦一良导师也。”,特点,一良导师,四家医案简介,1、尤怡静香楼医案,尤怡（约16791749年），字在泾，号拙吾，晚号饲鹤山人。吴县（今属江苏）人。清代著名医家。著伤寒贯珠集 、金匮要略心典、医学读书记等。,静香楼医案分上、下2卷，共32门，载案207则。治病之良规，读古之心法。,曹存心（17671834年），字仁伯，号乐山，江苏常熟人。清代医家。幼承家学，后从薛性天习医，遍览师藏医籍，积十余年，尽得师传。悬壶苏州，处方遣药，一丝不苟，所治多效，誉为叶天士、薛生白后第一人。“德被吴中，名驰海外” 。,2、曹存心继志堂医案,继志堂医案分上、下2卷，共23门，载案153则。 思之思之，鬼神通之。,王泰林（17981862年），字旭高，晚号退思居士。江苏无锡人，清代著名医家。王氏自幼颖悟，少业儒，弱冠时于经、史、子、集颇能贯通。先习外科，后通内科，有治肝三十法等。,3、王泰林环溪草堂医案,环溪草堂医案分上、中、下三卷，35门，载案255则。 无不光坚响切，无模糊影响之谈。,张大燨（一作大曦），字仲华，号爱庐。江苏吴县人，清代医家。嘉庆、道光年间以医术驰名于江浙等地。,4、张大燨与爱庐医案,爱庐医案原为两卷，约一百余案，咸丰年间刻于苏州，后因兵燹，几于失传，幸柳宝诒得见该书抄本，收入柳选四家医案而得以保存。现所存18门，24案。 思路深细，用法精到。,读法例,选择版本：中国中医药 、上海中医学院、华夏（名著集成、评注）等1、通读：通读全书。抓各家医案特点。2、选读：选择一家或二三家；或选病证3、精读：选重点医案，重点分析4、反复读：多读几遍5、对比读：将几家医案同样病证进行对比5、笔记、归纳、总结、心得6、别忘了读“序”、“评”！注：最好有一定中医基础，最好有一定临床。,静香楼医案痰饮门（共7案）,1、肺饮。紫苑半夏桑皮白前杏仁,2、饮邪射肺为咳。半夏杏仁干姜北五味白芍炙草茯苓桂枝,注意“射”字，与案5对看,饮在肺,3、秋冬咳嗽，春暖自安，是肾气收纳失司，阳不潜藏，致水液变化痰沬，随气射肺，扰喉喘咳，不能卧息，入夜更重，清晨稍安，盖痰饮乃水寒阴浊之邪，夜为阴时，阳不用事，故重也。仲景云：饮病当以温药和之。金匮饮门，“短气倚息”一条，分外饮治脾、内饮治肾，二脏阴阳含蓄，自然潜藏固摄，当以肾气丸方，减牛膝、肉桂，加骨脂以敛精气，若以他药发越阳气，恐有暴厥之虑矣。肾气丸减牛膝、肉桂，加补骨脂。,为何减牛膝、肉桂？,4、往昔壮年，久寓闽粤，南方阳气易泄，中年以来，内聚痰饮，交冬背冷喘嗽，必吐痰沬，胸脘始爽，年逾六旬，恶寒喜暧，阳分之虚，亦所应尔。不宜搜逐攻劫，当养少阴肾脏，仿前辈水液化痰阻气以致喘嗽之例。肾气丸减牛膝、肉桂，加北五味、沉香。,沉香：诸木皆浮，沉香独沉，能下气坠痰。气香入脾，能理气调中。味辛，微温，能暧精助阳，行气而不伤气，温中而不助火,5、久遗下虚，秋冬咳甚，气冲于夜，上逆不能安卧，形寒足冷，显然水泛而为痰沫，当从内饮门治，若用肺药则谬矣。桂枝茯苓五味炙草白芍干姜,2、饮邪射肺为咳。半夏杏仁干姜北五味白芍炙草茯苓桂枝,桂苓五味甘草汤 (金匮)阴寒盛而阳外浮，故治疗以苓桂通阳利水，桂枝可以平冲，五味温敛泻散之阳。本方温阳蠲饮，平冲降逆。,7、肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻旁溢，是以昏运体痛等证见也，兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮，俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。半夏秫米麦冬橘红茯苓,6、肝风与痰饮相搏，内壅脏腑，外闭窍隧，以致不寐不饥，肢体麻痹。迄今经年，脉弱色悴，不攻则病不除，攻之则正益虚，最为棘手。钩藤菖蒲刺蒺藜远志竹茹郁金胆星天竺黄另指迷茯苓丸临卧服。,分析：1、联系金匮痰饮咳嗽病脉证并治第十二2、痰饮责之多脏，本门中即涉及肺、脾、胃、肝、肾等脏腑。病在肺，病相对轻浅，治以清肺化饮为主案1病在肾，饮邪上冲，射肺温阳化饮降逆案2、5病在肾，阳虚饮停射肺补肾助阳案3、4病在肝肾，肝阳化风动痰化痰平肝案6病在肝脾肾，湿滞先和养胃气案7病是复杂的，非几“型”所能概括，关键就在“辨”！3、痰沬4、冲逆,继志堂医案泄泻门（3案）,1、飧泄不由乎胃滞，即系乎阳弱，此乃兼而有之，脉迟嗳腐脘痛。附子理中汤合二陈汤加川朴吴萸防风诒按：嗳腐脘痛，食滞颇重，拟去二陈，加神曲、砂仁、菔子。,2、下痢转泻，肾病传脾，脾因虚而受邪，温化为宜。理中汤合四苓散加陈皮防风伏龙肝诒按：由利转泻，或有因湿邪未净者，方中用四苓、伏龙肝，即此意否。,3、发热之余，腹痛便溏，表邪下陷也。小柴胡汤加白芍木香茯苓泽泻诒按：此时邪下陷之证。,厚土敛火案(2案),1、静香楼医案内伤杂病门：中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄，古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。四君子汤加益智仁干姜,2、环溪草堂医案虚损门左寸关搏指，心肝之阳亢；右脉小紧，脾胃之虚寒，是以腹中常痛，而大便不实也。病延四月，身虽微热，是属虚阳外越，近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑。今商治法，当以温中为主，稍佐清上，俾土厚火敛，金旺则水生。古人有是论，幸勿为世俗拘也。党参于术茯苓甘草炮姜五味子麦冬灯心,环溪草堂医案之剂型、服法,剂型擅长以煎、丸、散相搭配，善于变通 ：稚龄病童性畏服药者，巧思化裁制用药枣（咳喘门案1）；暑病变汤为蒸露（暑病门案6）,用水长流水如内伤杂病门案2、脘腹痛门案6泉水如痿痹门案2、伏气门案4伏龙肝汤代水如失血门案1小麦煎汤代水如咳喘门案14黄蚕茧煎汤代水如消证门案2陈粳米煎汤代水如伏气门案1赤小豆煎汤代水如黄疸门案3益母草同陈酒代水如妇人门案14,制丸橘叶汤泛丸如内伤杂病门案6藿香陈皮汤泛丸如内伤杂病门案9后药为末泛前药为衣如神志门案4，枇杷叶煎汤与竹沥、姜汁相和泛丸如咳喘门案13河车煮烂与药捣和为丸如虚损门案5大枣肉煮烂为丸如黄瘅门案4神曲糊丸如脘腹痛门案7、瘕癖门案1、便血门案1韭汁、葱头汁、丝瓜络浓汁泛丸如疝气门案2醋打和为丸如瘕癖门案8用建莲粉、神曲煮糊捣丸者如遗精门案2怀山药粉煮糊为丸如小便门案3猪胆汁泛丸如便血门案3,服药法燕窝汤送下如内伤杂病门案17大生地、百合煎汤调服如内风门案2盐汤下如痰饮门案5、肿胀门案1橘红汤下如神志门案5、瘕癖门案1米饮汤下如虚损门案5陈皮生姜汤送下如呕哕门案13人参汤下如伏气门案1薄荷汤下如伏气门案3姜汤下如肿胀门案5砂仁、车前子泡汤下如肿胀门案13用枣汤下便血门案1饮酒下或砂仁汤下如外疡门案7,一定要学会总结！,爱庐医案,得食则呕，已延月余，形神疲乏，宛如膈证，听其言、观其人，唯知明而动、晦而休，务农无怠者流。诊左关脉数，右关细软，舌白口苦，寒热往来，汗之有无，病者不知。盖少阳见证，原有呕恶，揆其病情，是任其呕逆，以致反胃厌谷，胃气日逆，似乎噎膈，实由邪蕴于少阳一经，胃被邪克，气不通达，据是脉证，宜先泄少阳之邪为要，拟小柴胡法，佐以辛通。柴胡七分制半夏一钱五分制厚朴七分苏叶七分苏子一钱炒川椒二分橘皮一钱青皮一钱淡姜渣五分后入,病情：得食则吐，月余，形神疲乏宛如膈证口苦、寒热往来，汗？左关脉数右关细软其人明而动，晦而休，务农无怠,分析,病机：邪郁少阳，胃气冲逆,治则：疏解少阳，平胃降逆，佐以辛通,方药：小柴胡法,外感门,人生病,诒按：治病不难，难在探取病情，能得真谛,再诊：