中心静脉导管相关性感染

中心静脉导管相关性感染诊治进展,昆明医学院附属甘美医院昆明市第一人民医院血液净化中心刘斌,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,血液透析导管相关性感染的定义,导管相关性感染（catheter-related infection,CRI）主要是深静脉留置导管的感染，其主要致病菌为G+葡萄球菌，分为出口感染，隧道感染，导管相关性菌血症，导管病原菌定植。,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,2010年美国USRDS年度报告,截止到2008年12月31日 ESRD患者548,000名， 患病率1,699/pmp透析患者382,343名， 较2000年升高34.7%,88,90,92,94,96,98,00,02,04,06,08,Incident ESRD(112,476),Prevalenttransplant(165,639),Prevalent dialysis(2008:382,343),0,50,100,150,200,250,300,350,400,Patient counts,bymodality,Numberofpatients (in thousands),2011年CNS,2008年日本透析年度报告,截止到2008年12月31日血液透析中心4072个，2008年新增22个，增加0.5%血液透析机111,690台，2008年新增3120台，增加2.9%ESRD患者282，662人，2008年新增7503人ESRD患病率2213,49/pmp。2008年增加60.2/pmp,2011年CNS,各地区血液透析登记患者数量（截止2010年12月31日）,2011年CNS,中国血液透析患者年龄及性别与国外比较,患者平均年龄53.0915.38岁，男女比为1.44:1,年龄（岁）,2011年CNS,中国血液透析患者透析龄与国外比较,百分率（%）,透析龄（年）,2011年CNS,血液透析中心静脉导管应用现状,新进入血液透析患者的血管通路欧洲：31%使用中心静脉导管；美国：80%使用中心静脉导管；上海： 59-69%使用临时中心静脉导管；云南：90%以上使用临时中心静脉导管； 。本中心：98%使用临时中心静脉导管。,血液透析中心静脉导管应用现状,过去20年中，双腔中心静脉导管置管率和使用寿命日益升高。在加拿大，维持透析患者有33%使用CVC，而美国约47%，这已经远远超过NKF DOQI双腔导管使用不得超过10%的推荐。,DOPPS () ,J，Nephrol Dialtransplant 2006 21(3); 721-728,上海透析登记临时性血管通路(2006年前登记),中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,流行病学,血管通路是维持性血液透析患者的生命线,右颈内静脉留置导管,动静脉内瘘血管吻合方式,侧侧吻合术,端端吻合术,端侧吻合术,皮下静脉,桡动脉,流行病学,感染是导致长期血液透析患者死亡的主要因素之一，在因感染死亡的患者中败血症发生率高达75%，血液透析患者死于败血症的风险是一般人群的30-50倍。,Sarnak MJ, Jaber BL, Kidney Int, 2000, 58:1758-1764,流行病学,血管通路是血液透析患者感染的重要危险因素，48%73%的血液透析患者的菌血症与血管通路感染有关，其中主要为中心静脉留置导管(CVCs）的感染。CVCs是发生败血症的独立危险因素。留置导管患者发生败血症的风险是使用动静脉内瘘患者的7倍。,Powe NR, Jaar B,Furth SL, et al. Kidney Int,1999,55; 1081-1090.,流行病学,感染是导致MHD患者住院的主要原因，约20%的患者因感染住院1导管相关性感染占总感染的24%2 1.US Renal Data System:USRDS 2007 Annual Data ReportJ. 2.Berman SJ,Clin Infect Dis,2004,39:1747-1753.,流行病学,CRI往往需要住院、全身使用抗生素治疗，但也只能挽救不足25%的导管，停用抗生素后多数导管感染很快复燃，CRBSI是拔除导管、发生转移性感染如骨髓炎、感染性内膜炎等并发症的重要原因，不仅增加透析患者死亡率，同时带来高额的医疗费用。,Marr K, Krekland, Seefon D, et al. Ann Intern Med,1997.,流行病学,感染率CRI感染率一般以次数/每100导管天数或次数/每1000导管天数来表示。美国每年大约有5万10万病人发生CRI，,Kairaitis LK, Dial Transplant,1999,14:1710-1704.Oliver MJ,et al.Kidney Int,2000,58:2543-2545. Saad TF,Am J Kidney Dis,1999,34:1114-1124.Butterly DW,Schwab SJ.Dialysis access infections.Curr Opin,流行病学,不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率无隧道的中心静脉导管 5.0例/1000导管日（3.8-6.5例/1000导管日） 股静脉插管 7.6 例/1000导管日（1周后感染率增加10%） 颈内静脉插管 5.6例/1000导管日（2-3周后感染率增加10%） 锁骨下静脉插管 2.7例/1000导管日（4周后感染率增加10%）有隧道、带袖套的 3.5例/1000导管日（1.6-5.5例/1000导管日）中心静脉导管聚四氟乙烯血管动 0.2例/患者/年静脉内瘘自体动静脉内瘘 0.05例/患者/年,NKF-K/DOQI指南,对于需要留置中心静脉导管大于21天患者，建议采用带涤纶套的中心静脉导管减少患者的感染率。,NKF-K/DOQI update, JASN 2006,常见致病菌,致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌的2倍。,Saxena AK ,Dial Transplant,2003,32:2-10.Adeniyi OA , Hemodial Int,2003,7:304-310.Beathard GA. J Am Soc Nephrol, 1999,10:1045-1049,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,危险因素,老年、肥胖及糖尿病：置管部位： 临时性导管是发生脓毒血症的独立危险因素。 临时性导管中股静脉插管较颈内、锁骨下插管更易发生感染。即CRI的危险性依次为锁骨下颈内100菌落形成单位（colony forming unit CFU/cm2）或半定量（15CFU/cm2）培养有细菌生长。,导管相关性感染合并症,脓毒血症感染性心内膜炎骨髓炎脓毒性关节炎脓毒性肺栓塞脊椎硬膜外脓肿死亡,导管相关性感染合并症的发生率,迁移性感染合并症 发生率（%）脓毒血症 6.912.0感染性心内膜炎 5.89.8骨髓炎 2.3关节脓肿 2.3硬膜外脓肿 1.2死亡 12.025.9,Saxena AK, Panhotra BR. Dial Transplant,2003,32:2-10.,Adeniyi OA, Hemodial Int,2003,7:304-310.,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,诊断标准,具备下列一项者即可诊断：导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔除后症状消失；外周血培养和导管血培养阳性，且为同一种细菌。,诊断标准,IDSA CDC 血管内导管相关感染处理指南具有血管内导管的患者；具有明确的临床感染表现，如发热、寒战等； 没有其它的明确感染灶；外周血细菌或真菌培养至少1次阳性；从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一：导管远端部分半定量培养15个菌落，或定量培养102菌落；中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养外周静脉血标本的5倍；中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上,Mermel LA, Farr BM. Guidelines for the Precention of Intravascular Cather Related InfectionsJ, Clinical Infectios Disease, 2001,22:222-242.,美国感染病协会（IDSA）、疾病控制中心（CDC）,诊 断,CRI外周血培养的阳性率仅为36%38%。因此，血培养阴性不能除外导管感染。导管尖端培养每平皿15个菌落，多与污染有关；脓毒症时每平皿菌落500个菌落；介于15500个菌落多与导管感染有关。导管尖端培养与血培养菌种一致可确诊。皮肤拭子培养如发现与血液培养相同的微生物也有助于诊断。,黎磊石 刘志红，中国肾脏病学下册，1466。,确诊导管相关性血行感染（CRBSI）的条件,定量血液培养：导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3倍或3倍以上；阳性时间差（DTP）：中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2小时；定量培养或DTP标本应该在抗微生物治疗前，且每标本的血液容量应该相同。,Mermel AL et al, IDSA 2009 update; Clin Intact Dis; 49:1-35,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,治疗措施,全身抗生素治疗： 未明确致病菌前，根据常见致病菌选择抗生素。必须兼顾G+和G-菌，一旦培养结果明确了致病菌，应立即选用特异性抗生素治疗。 治疗时间不宜太短，以免复发或耐药。金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周。 Saad Dial,2001,14:446-451.,治疗措施,通过导丝更换导管： 在全身抗生素治疗过程中或疗程结束后，更换导管可以作为辅助疗法。 通过导丝更换导管可以清除粘附在导管内或外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制。,通过导丝更换导管指征,患者血流动力学稳定，出口或隧道无感染证据，开始全身应用抗生素48h内退热。沿导丝于同一隧道内以一根新导管替换感染导管是一种有效治疗CRI的方法。,BEATHARD G A. Am Soc Nephrol, 1999, 10(5): 1 045-1 049.,治疗措施,Beathard 回顾性分析了114例CRB患者的预后 所有患者均给予全身性抗感染治疗，同时依据患者的临床表现决定对导管本身的处理， 临床症状很轻、无隧道和出口感染者，通过导丝更换导管，治愈率88%； 症状较轻、伴有隧道或出口处感染者，则通过导丝更换导管、重新建立隧道，治愈率75%； 临床症状严重者，拔管、抗生素退热处理后在其它部位重新插管，治愈率86.5%。 Beathard GA. J Am Soc Nephrol,1999,10:1045-1049.,治疗措施,抗生素封管（antibiotic lock）： CRI的发病基础是导管腔内微生物的定植和生物被膜的形成，全身抗生素治疗在管腔内无法达到有效地杀菌浓度，抗生素封管是用抗生素和抗凝剂的混合液封管，导管内高浓度的抗生素能有效杀灭定植菌、消除生物被膜。,治疗措施抗生素封管（antibiotic lock）：,沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用维持的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。抗生素封管联合全身抗感染治疗，增加了导管腔内抗生素浓度、降低了抗生素的毒副作用、减少了细菌耐药性的产生，不拔管治疗的成功率达64.5%100.0%。,中华医学会重症医学分会，血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）Droste JC, et al. J Antimicrobial Chemother,203,51(4);849-855.Bailey E,Berry N, Antimicrob Chemother,2002,50(4);615-617.,治疗措施抗生素封管（antibiotic lock）：,头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶（浓度均为10mg/ml）、庆大霉素（5mg/ml）分别与肝素（5000u/ml）混合后稳定性好，有效杀菌浓度可维持4872h。最好根据药敏结果选择药物，封管时间一般为1014d。 除传统的抗生素外，枸橼酸钠封管也有很好的疗效。氨基甙类抗生素封管可引起相关的耳毒性，应予注意。,Vercaigne LM,Sitar DS,Penner SB,et al.Pharmacotherapy,2000,20:394-399. Saxena AK.Vasc Access, 2003,4:35-36.,治疗措施,拔管： NKF-DOQI推荐的拔管指征如下： 合理抗生素治疗3648h患者仍持续寒战、高热并有全身症状； 足量、足疗程全身抗生素治疗4周后，菌血症复发； 出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症； 伴有低血压或中枢神经系统症状； 多普勒超声发现大静脉出现浓度血栓； 出现感染性心内膜炎等迁徙性感染合并症。 NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata,2000,National Kidney Foundation,New York,Guideline, 26:25-28.,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,预 防,由于透析患者导管相关感染涉及多个环节，透析室医护人员、患者甚至家属、护工等组成了一个复杂的系统，任何一个环节发生问题都可能增加导管感染机会。因此，规范对中心静脉插管患者的管理，最大限度的减少导管感染发生是摆在血液净化中心医师面前的一个亟待解决的问题。,王磊 孟宪华 檩敏 杨静华 樊晓智 邵林 蔡美顺 王梅 中国血液净化2008年4月第7卷第4期,预 防,MHD患者应尽量使用自体动静脉内瘘或人造血管，减少深静脉置管的使用；慢肾衰患者应及时建立动静脉内瘘，减少临时插管的使用；临时静脉置管的患者，应首选颈内静脉，尽量避免股静脉插管。,预 防,无菌操作： 强调置管手术和透析时严格的无菌操作； 只有经过训练的血液透析护士才可以进行导管护理和接通血液透析； 每次血液透析时都应当注意导管出口有无感染迹象； 每次透析时对导管出口进行换药，换药时最好用碘伏，然后用干纱布覆盖； 管腔不能直接暴露在空气中，使用前用管帽或注射器封闭； 在接通或断开管路时，操作人员和患者戴口罩，操作人员戴无菌手套。,预 防,抑制鼻腔葡萄球菌繁殖： MHD患者大约50%60%鼻腔携带金黄色葡萄球菌，口服利福平、鼻腔使用莫匹罗星抑制鼻腔葡萄球菌繁殖后，能预防导管相关性感染。 但长期使用利福平和莫匹罗星可引起菌群紊乱、出现耐药菌群及葡萄球菌重新大量繁殖。 使用临时性深静脉插管的患者短期使用莫匹罗星可以有效预防感染，副作用少，很少引起耐药性。,预 防,抗生素封管： 肝素/枸橼酸钠封管：抗生素封管通过抑制导