血管通路

,规范的血管通路维护,目 录,血管通路的概念,血液透析是将血液引出体外，经过净化后再回输体内，将血液引出体外和回输体内的血液通路即称为血管通路。长期有效的血管通路是顺利进行血液净化析治疗的前提 ；血管通路为血透患者的生命线 ；护士是血管通路使用者和监护者。,血液通路种类,血管通路分为永久性血管通路 1.自体动静脉内瘘 2.移植血管内瘘 3.带隧道和涤纶套的导管 (带cuff双腔静脉导管 ) 临时性血管通路 非带隧道和涤纶套的导管,血管通路的选择,首选自体动静脉内瘘( AVF )； (AVG)；专家共识：肾内科医生和患者了解并遵循“内 瘘第一”的原则，减少不必要的 CVC 使用。5年内首次血管通路中的内瘘比例50%；维持性血透患者血管通路的比例：AVF80%；AVG10%；CVC10%。,导管护理,导管长度选择 非带隧道和涤纶套的导管 右颈内静脉12-16cm 左颈内静脉16-19cm 股静脉19cm 带隧道和涤纶套的导管 右颈内静脉36-40cm 左颈内静脉40-45cm 股静脉45cm,导管护理,置管前的护理1. 正确评估病情，了解置管的部位； 2. 清洁局部皮肤；3. 心理护理:了解置管目的、意义和过程； 保证前天晚上足够的睡眠，防止血压 过高； 4. 签置管知情同意书。,导管护理,置管后护理 1.观察局部有无渗血、血肿； 2.保持局部皮肤清洁、敷料干燥； 3.妥善固定导管，以防导管滑脱 ： 早期注意缝线有无脱落； 佩带小套袋或衬衫反穿用小口袋置导管； 做日常家务或穿脱衣服时注意把导管拉出； 观察皮肤外导管长度，千万不能自行塞入 ； 导管滑出者立即局部压迫止血，及时就医。,导管护理,4. 透析导管不能用于抽血、输液等 抢救时除外。 5. 如导管抽吸不畅，须来院用尿激酶 等溶栓治疗。,导管护理,正确导管冲封管 1.评估-判断导管功能是否正常； 2.冲洗-避免血液附壁血栓，保持导管 功能健全； 3.封管技术-正确的封管手法+封管溶 液+最后快迅、有效、安全的封管。,导管护理,导管封管液种类与浓度 1.普通肝素：10mg/ml50mg/ml 少数高凝浓度可用更高，至纯肝素溶液； 2.低分子肝素1000u/ml 1250u/ml 3.枸椽酸钠：4 %46% 4.10%生理盐水,导管护理,日常生活中的注意事项 养成良好的个人卫生习惯，勤换内衣或 内裤； 洗澡时放置导管的部位可用防湿敷贴保 护或用擦澡方式清洁，保持置管处敷料 清洁干燥，如发现受湿，及时更换敷贴 或擦干； 避免用手抓痒，以防伤口感染。,导管护理, 如发现置管处皮肤发红、渗液，按医 嘱用碘伏或百多邦涂擦； 告之清洁、消毒的方法，并注意棉签 使用时间和碘伏开瓶时间，保证无菌 和药物的有效性。如局部出现红肿热 痛现象应立即就诊。,导管护理-并发症,血栓的预防 1.早期发现血栓形成是溶栓的关键； 2.良好的置管技术和理想位置减少其发生率； 3.采用标准的封管技术，根据导管容量正确使 用封管肝素浓度也是减少导管功能不良的重 要环节； 4.定期用尿激酶封管（每2W一次）； 5.封管液可按管腔容积多0.10.2ml。 6.必要时用适当的全身抗凝药物预防血栓形 成，但须定期监测凝血功能；,导管护理,导管内溶栓法 对象：导管流量不畅或上机时导管抽 吸困难 浓度：至少5000IU/ml 的尿激酶。,导管护理,溶栓方法 1. 将管腔内的液体抽出； 2. 缓慢注入生理盐水2ml3ml； 3. 根据管腔容量，注入等量尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激5000IU 10000IU）； 4.导管内保留2530min；或保10min 后每隔3 5min推注尿激酶溶液0.3ml。,导管护理,5. 若仍欠通畅可重复上述操作23次。 6. 反复发生的血栓和流量不是暢要用尿 激酶持续滴注。25000 50000IU/48ml生理盐水浓度以2 4ml流量每只透析导管缓慢注入， 持续时间至少6h以上。 7. 采用T-PA溶栓。,导管护理,导管感染分类 1. 导管细菌定植 2. 导管出口感染 3. 导管隧道感染 4. 导管相关性菌血症既导管相关性血流 感染（CRBSI) 5. 导管迁移性感染，包括感染性心内膜 炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。,导管护理,导管感染途径 1. 置管部位的表皮微生物侵入皮下，沿导管表 面定植于导管尖端。 2. 通过接触手、感染的液体或设备导致导管或 导管接口直接被污染。 30天内患者皮肤，医护人员手部细菌。 30天后血行途径污染所致,导管护理,导管感染临床表现出口感染：局部区域红、肿、分泌物增多；隧道感染：超过涤纶套位置的导管隧道区域红、 肿、热、痛，挤压隧道可出现导管口溢脓或 脓血，沿隧道有压痛；分泌物培养阳性。血流感染：血透过程中或血透后出现寒战、发热 伴有不同程度的全身症状，发热可持续5 12h等全身症状，当日或次日体温恢复正常 ，下次透析时又出现畏寒、发热。,导管护理,导管感染处理出口感染：采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗隧道感染：导管出口部位加强日常护理；涤纶套 以上近心端感染的导管，积极抗感染72h 仍不能控制者，必须拔管。血流感染:1.立即采血培养； 2.血常规检查； 3.留取血培养后立即静脉使用抗素； 外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。,导管护理,导管感染预防 1.严格执行无菌操作 2.清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态 3.避免导管用于非血液净化用途如取血 /输液等。 4.当没有使用导管适应症时，应尽快拔管。,导管护理,导管相关性菌血症的首选治疗-肝素- 抗菌素-盐水封管法1. 封管步骤遵循三步封管法；2. 封管液为肝素-抗菌素-盐水；3. 封管间期为24-48小时；4. 注意首先封管液培养并根据药敏结果用药，结 果回报前经验用药；5. 必要时配合全身用药；6. 感染控制后继续用药一周；,7. 用药二周不能控制感染时应拔除或更换导管。专家共识：不推荐使用抗生素封管用于 预防导管相关感染。,导管护理,抗生素封管技术(三步法） 1. 用注射器抽出管腔内原有肝素并弃 掉； 2. 用10ml注射器将生理盐水23ml 快速注入动静脉管腔内。 3. 根据管腔容量用2ml注射器注入肝 素-抗生素-盐水,内瘘护理,动静脉内瘘术前护理 1.血管通路的宣教： 肢体血管的保护； 血管通路建立时机与配合。 2.患者评估； 3.术前清洁内瘘侧肢体 ； 4.做好动静脉内瘘术知情书。,内瘘护理,动静脉内瘘后护理 1.适当抬高术肢可减轻肢体水肿； 2.密切监测血管杂音、 伤口有无渗血及肢端有 无苍白、 发凉和手指活动情况等； 3.AVF 术后7 天应进行握球等肌肉锻炼； 4.内瘘使用原则：最好在手术后812周以后 开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月内瘘 成熟后开始使用； 5.血透前的内瘘处的清洁卫生； 6.穿刺时严格执行无菌操作技术。,内瘘护理,内瘘穿刺顺序与方法 1. 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺， 不推荐定点穿刺( 使用钝针的纽扣穿刺法例 外)，避免吻合口附近穿刺。 2. 穿刺针与皮肤呈20 30 角。 3. 推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF 瘘口时。,内瘘护理,4. 内瘘使用最初阶段，建议使用小号 (17-18G)穿刺针，使用3次后改 用16G穿刺针。 5. 透析结束后按压，以不出血且能触摸 到血管震颤为宜。,内瘘护理,内瘘护理,内瘘护理,内瘘护理,内瘘护理,内瘘护理,扣眼法注意事项 1. 评估内瘘； 2. 穿剌初期，最好由同一位经验丰富护士操作 同一穿剌点、同一穿剌角度、同一穿剌深度； 3. 注意穿剌内瘘的角度与肢体放置的位置，做好宣教和交班（护士、患者）； 4. 严格无菌观念与操作； 5. 进针缓慢，方向明确。 6.去痂工具十分重要； 7. 局部皮肤过敏、水肿及严重营养不良等不宜使用； 8. 肝炎患者使用慎重。,内瘘护理,内瘘护理,人工血管的使用与穿刺 1. 通常在AVG 术后2 3 周及局部浮肿消退 后、并可触及血管走行， 才能进行穿刺；如病情允许， 推荐3 6 周后再开始穿刺。 2. 穿刺时严格无菌原则，判断好血流方向。 3. 穿刺顺序与方法： 远心端到近心端进行阶梯式， 避免吻合口附近穿刺。 4. 穿刺针与皮肤呈30 40 角。,内瘘护理,指导患者几种自救护理要点 1. 腹泻后注意内瘘的观察，必需时补充液体； 2. 低血压/过敏发生时注意对内瘘的观察，寻找原因，对症处理，尽快恢复内瘘通畅； 3. 发现内瘘血管杂音减弱或消失，评估发生的大致时间，及时就医。,导管护理,内瘘穿刺失败后的居家护理： 1. 早期冰敷、冷敷； 2. 48h内