胸外科肠内营养选择

主题介绍,达能纽迪希亚公司介绍如何选择合适的肠内营养制剂,100 Years Experience In Specialized Nutrition 世界特殊营养领域独具100年历史,1901: MD + Businessman Baby and infant Food Factory 1901年, 在荷兰由医生和企业家建立的主要生产婴幼儿食品的工厂,纽迪希亚世界级百年企业，领导先进医学营养,第一家 将肠内营养产品引进中国 在中国建立肠内营养及配套输注产品的欧洲独资公司 通过GMP和ISO9000认证的医疗营养厂家 成立产品研发中心 获得发改委认可的专利产品-MF6（6种膳食纤维组合） 出口欧美市场肠内营养制剂和输注系统,Nutricia China-纽迪希亚中国,1993年: 开始在中国大陆引进肠内临床营养2000年: 成立纽迪希亚制药（无锡）有限公司2002年：通过ISO9002及欧共体CE认证（采用与欧州同样的质量标准）2002年：无锡工厂生产满足国内市场并出口欧洲及亚洲,纽迪希亚成为达能集团一员,2007年11月01日起,2003-2005全球健康营养领域企业复合增长率达能第一,达能集团-成长性极佳的全球500强,* Average ranking JP Morgan/ UBS/ Morgan Stanley,纽迪希亚系列产品满足不同患者临床营养的需求,领导先进医学营养，推动疾病完美治疗,能全力,百普力/素,康全力,康全甘,能全素,临床医生的苦恼：如何选择合适的肠内营养制剂？,营养摄入营养消耗营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,蛋白质分类-整蛋白、肽类与氨基酸,整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收多肽 10个肽以上的肽类，消化水解后吸收短肽 2-10个肽组成，直接吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收,蛋白质的消化短肽/氨基酸不需消化直接吸收,整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题,胃肠道功能与肠内营养配方的选择,消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月,外科术后各种并发症发生率的比较,术后第8天,1 Bennett-Guerrero E, Welsby I, Dunn TJ, et al Anesth Analg .1999;89:514 9.,术后患者最多见胃肠功能不全,序贯肠内营养治疗（SENT*）给胃肠道功能不全患者更多的关怀,*SENT：Sequential Enteral Nutrition Therapy,什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）,对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后，提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,ASPEN推荐营养治疗流程图,Nutricia完整的产品链,消化道功能不全患者,消化道功能正常患者,百普力/素,能全力/素,根据“金标准”选择不同产品,百普力/百普素的特点和意义,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂唯一短肽和氨基酸预消化配方，双通道吸收不需消化，直接100被吸收，快速补充营养减轻胃肠道负担，促进胃肠道恢复含类胡萝卜素，有抗氧化作用,唯一的短肽和氨基酸预消化配方，快速补充蛋白质，促进胃肠道恢复,百普系列-双通道吸收蛋白质（其中短肽吸收为蛋白吸收主渠道）,2、Zaloga GP, et al; Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas, Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 3、Rombeau J et al 胃肠道生理及营养素的消化和吸收,双重通道充分利用人体蛋白质吸收途径，吸收更快,即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养即使小肠功能减退，也不影响肽运转率,百普系列同时含有短肽和游离氨基酸的预消化配方制剂,不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况,短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,百普力配方中谷氨酰胺含量高,百普系列配方中每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量为19.2g,谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7,百普力减轻胃肠道负担，耐受性更好,*,*与对照组比，p0.05,百普力组与整蛋白组术后早期耐受性比较,短肽制剂明显减少重症患者住院时间,23 2,27 1,P0.05,Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. Semi-elemental formula or polymeric formula: is there abetter choice for enteral nutrition in acute pancreatitis Randomized comparative study JPEN 2006; 30:1-5,短肽型营养制剂的优势,百普系列,不需消化，直接吸收适合胃肠道功能障碍患者快速提高患者血浆氨基酸水平获得更佳正氮平衡患者腹胀腹痛更少,整蛋白制剂,需消化成短肽及氨基酸才能吸收不适合胃肠道功能障碍患者血浆氨基酸水平提高较慢，正氮平衡相比短肽制剂稍差患者腹胀腹痛发生率更高,适用人群,胃肠道功能不全的患者： 1. 危重病患者 2. 急、慢性胰腺炎 3. 大型胃肠手术患者 4. 肠瘘、短肠综合症 5. 肝移植、肝外伤、肝硬化 6. 溃疡性结肠炎、克罗恩病 7. 脑卒中 ,百普力 /百普素危重症患者早期肠内营养治疗的正确选择,胃肠功能不全是临床患者最常见的并发症状之一短肽对肠粘膜上皮细胞的食糜样刺激作用独特而珍贵，维护肠粘膜屏障百普短肽预消化配方，更快补充蛋白质和减轻胃肠道负担无渣，不易堵管，护理更方便,胃的功能于术后1-2天恢复正常,小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常,1. Baskin WN. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-15542. Schroeder D, et al, JPEN, 1991, 15: 376-383,小肠功能术后几小时即恢复正常,百普力/百普素术后使用方法,胃大部切除术后6小时即可推荐使用，一般情况下手术后24小时即可马上给予EN；是否存在肠鸣音不作为实施EN的条件，应该尽早使用开始以较低滴速10-20ml/h开始，逐渐加快，使用的第一个24小时500-1000ml，48小时1000ml，72小时1500-2000ml考虑胃肠功能完全恢复的时间，病人需要维持使用，避免病情反复。,黎介寿. 围手术营养支持的需要性.肠外与肠内营养.2006;13(3):129-131Guidelines_for_nutrition_support . Crit Care Med 2009; 37(5): 1757-1761,包装、规格,百普素粉剂，百普力液体两种剂型包装，充分满足临床的不同需求。百普力 ：1.0Kcal/ml,500ml/瓶百普素 ： 125g/袋,能全力是经典标准配方的肠内营养制剂，符合ASPEN*营养治疗流程推荐标准能全力是中国和欧洲第一品牌的肠内营养制剂。,*ASPEN：美国肠外和肠内营养协会,专利六种膳食纤维组合，全面保护肠道,三种可溶性膳食纤维：低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶,三种不可溶性膳食纤维：大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素,能全力含有专利六种膳食纤维（MF6）,促进胃肠道动力减少便秘延缓血糖波动维护肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群降低腹泻发生,增加粪便的体积减少肠道转运的时间防止细菌易位,能全力含有不可溶性膳食纤维（53）大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素,在结肠内全部酵解产生短链脂肪酸促进结肠肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能刺激肠道正常菌的生长延缓葡萄糖在小肠的吸收，改善糖耐量,能全力含有可溶性膳食纤维（47）低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶,仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂的临床有效性研究文献剖析,Richter等人的研究（1995年）结论：Fresubin Diabetes（瑞代）和标准配方的营养制剂对肠-胰岛轴的影响对照结果并未发现两组间有显著性差异。（含膳食纤维的配方作为对照组）,Sturmer W等人的研究（1994）结论：仅含缓释淀粉的肠内营养制剂Fresubin Diabetes（瑞代），有助于血糖的良好控制（但其对照组为不含膳食纤维的配方）,与普通含膳食纤维的肠内营养配方相比，Fresubin Diabetes（瑞代）并没有更加明显的、改善代谢指标的作用（这两组同不含膳食纤维的普通配方相比都有改善血糖作用）,1995年提出质疑,1997年明确否定,Sturmer W, et al. Favourable glycemic effects of a new balanced liquid diet fro enteral nutrition-Results of a short-term study in 30 type II diabetic patients. Clinical Nutrition. 1994,13:221-7. RICHTERG. ; SCHILLINGT. ; GOKEB. CHALLENGE OF THE ENTERO-INSULAR AXIS IN HEALTHY VOLUNTEERS BY LIQUID DIETSMODIFIED FOR THE ENTERAL NUTRITION OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. Aktuel. Ernaehr. Med. 20(2): 1226.Printz H, et al. No apparent benefit of liquid formula diet in NIDDM. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1997,105:134-9.,Printz等人的研究（1997年）,与含单一纤维整蛋白肠内营养制剂相比，能全力的胰岛素的用量更低,王小文等。含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂匀速滴入管饲对合并2型糖尿病的危重症患者血糖控制的效果。中华普通外科杂志，2006，21（6）：461,能全力的适应症,本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。包括：厌食和其相关的疾病机械性胃肠道功能紊乱危重疾病营养不良病人的手术前喂养本品能用于糖尿病病人,1. Data on file.,用法与用量,用法 口服（建议用麦管吸服）或者管饲喂养用量一般病人，每天给予2000kcal(500ml为4瓶)，或根据病情由医生决定，对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从500-1000kcal/天开始，在2-3天内逐渐增加至需要量高代谢病人（烧伤、多发性创伤），每天可用到4000kcal(500ml为8瓶)以适应机体对能量需求