急性颅脑损伤病人的围术期处理.ppt

急性颅脑损伤并发症和围术期处理 北京天坛医院王恩真 呼吸系统功能障碍 呼吸节律改变气道梗阻与低氧血症急性肺水肿ARDS 一 呼吸系统功能障碍 呼吸节律的改变 过快 周期性呼吸 不规则高通气 暂停 呼吸减慢甚至停止 低氧血症 由于吸入氧分压低 FiO2 肺泡通气不足 VA 肺弥散功能障碍 通气血流比例失调颅脑损伤病人可以同时存在阻塞性和弥散性通气功能障碍 气道梗阻 脑干核团受损使气道保护性反射异常颅神经 使舌体声带运动功能 通气功能受损血液 脑脊液及呕吐物堵塞气道 急性肺水肿 脊髓损伤 脊髓休克 伤后持续数日 数周 损伤水平以下交感N功能 迷走N高张力 外周血管阻力 出现绝对或相对低血容量 心动过缓 慢性心率失常 A V传导阻滞 心搏骤停 缺血后生化改变及释放炎性性介质 下丘脑损伤 交感N兴奋 后负荷增加 左心受损Pcwp 肺间质水肿 急性肺水肿发病机理 血管阻力增加 肺损害 炎性介质 白细胞聚集 微栓形成 儿茶酚胺 胃内容反流 低灌注 下丘脑损伤 肺灌注障碍 急性肺水肿治疗原则建立并完善有效的气道强心 利尿 降低肺血管的静水压 提高血浆渗透压改善肺毛压纠正低氧血症 呼吸管理 常规通气后无改善应采用压力控制通气 PCV 或反比通气 IRV 提高氧合 降低平均气道压 改善 PaCO2 及 MV 改善肺内分流 治疗肺水肿 积极治疗颅脑损伤 控制感染 呼吸系统功能障碍ARDS ARDS 病理生理三大特点是关键炎性反应 凝血 内皮细胞功能失常颅脑损伤 下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性 肺微血管痉挛 肺间质及肺泡水肿 颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反应 炎性反应 儿茶酚胺 多种血管活性物质的释放血栓素 5 羟色胺 组织胺 激汰 氧自由基及蛋白分解酶 肺毛细血管持续痉挛 肺血管内皮细胞损伤 通透性 肺水肿肺泡腔面透明膜形成 肺表面活性物质发生障碍 肺内分流 通气灌流比例更加失调 加重低氧血症 ARDS的诊断依据 重型颅脑损伤后突发进行性呼吸窘迫通常吸氧不改善 呼吸次数 35次 分X线两肺有边缘模糊的肺纹增多或斑片状阴影 边缘出现散在的小片状侵润影 迅速扩散融合成大片实变 ARDS的诊断依据 血气分析PaO225 X线胸片 PaO2 FiO2 Pcwp是否是ARDS的定义特征 是否可以单肺改变 是否与心力衰竭共存仍有争议 2000 巴塞罗那第三次ARDS国际学术交流会 ARDS的治疗原则 积极处理颅脑损伤纠正低氧血症克服内源性PEEP应先找J点 机械通气呼气末正压PEEP5 10 15cmH2O 增加功能残余气 消除肺泡水肿提高氧分压 最终正压 15cmH2O对颅压无影响应用糖皮质激素消除肺间质水肿防止感染及支持疗法 二 心血管系统功能障碍 心率变化与心律失常病理生理1神经源性心衰 颅脑损伤引起交感神经的异常兴奋 外周血管收缩 心脏后负荷增加 冠状动脉收缩 心肌缺血缺氧 心肌收缩力降低2颅脑损伤直接或间接影响脑干心血管调节中枢包括心抑制中枢和心加速中枢 延髓 端脑 扣带回 部分额叶皮层 病理生理 3下丘脑植物神经中枢兴奋性增强迷走神经张力增高4 应激性心肌损伤心内膜下出血5 原有心血管功能差 电解质紊乱脱水酸中毒 有效循环量不足 心律失常的临床表现 无规律性 出现迅速 多在颅内病变得到处理后消失 有珠网膜下腔出血的病人心电图常见心动过缓Q T间期缩短ST段抬高 结性心率 T波波幅增高甚致房颤心搏骤停 Jacobson在实验小鼠的头部外伤模型中发现阿托品予处理可防止心律失常的发生说明迷走神经张力增高是发生心律失常的主要原因之一 血压的变化血压过高 病因高颅压代偿性高血压脑病患者颅内出血 机理神经因素 下丘脑 脑干的神经反射 机械因素 颅底大血管痉挛 化学因素 大量神经毒性物质的释放 血压过低 病因1 血容量不足 失血 呕吐 摄入量不足 脱水利尿药的使用2 心源性休克 伤后12小时开始肺内分流量可达11 16 心脏指数降低 肺血管阻力增加3 神经源性休克小儿多于成人 临床少见死亡率高4 复合伤 骨盆 长骨 胸腔及腹腔脏器 三 应激性溃疡streeulcer SU 颅脑损伤 脑血管意外 脑肿瘤术后发生的急性胃黏膜糜烂溃疡又称Cushing溃疡特点有二1 溃疡较深 可发生穿孔 大出血2 胃酸和胃蛋白酶分泌明显增多因此应激性溃疡是一种酸相关性疾病 Cushing溃疡出血的发生率 病因中枢神经疾患12 5 严重颅脑损伤40 80 高血压脑出血14 76 脊髓损伤2 20 严重颅脑损伤合并50 胃肠道出血死亡20406080100 Cushing sulcer发病机理 神经内分泌功能失调 应激整合中枢下丘脑 室旁核 边缘系统 TRH 5 HT CA CU 机理 胃黏膜损伤因子作用增强胃酸损伤作用增加胆汁反流增加炎性介质产生增加局部酸碱失衡导致缺氧代谢紊乱 黏膜保护机制削弱微循环障碍黏膜屏障崩溃上皮增殖抑制细胞保护功能减弱胃肠动力紊乱胃肠激素失调 机理 SU的临床表现 颅脑损伤后3 5天无明显前驱症状的上消化道出血 呕血或黑便 失血性休克 不明原因血红蛋白降低 10g L 胃液 粪潜血阳性一旦穿孔可出现急腹症症状原发病越重出现越早 死亡率越高 30 因此病情允许应立即做内镜检查和治疗 SU重在预防 高危人群是重点 要做胃肠监护高龄重度颅脑损伤合并休克或持续低血压严重感染并发MODS机械通气3天以上合并凝血机能障碍一年内有溃疡病史长期应用免疫抑制剂与肠道外营养 积极处理原发病 消除应激源 保护重要脏器功能胃肠道监护 插胃管定期检查胃液pH值及粪便潜血药物预防 高危病人术前一周口服抑酸药或抗酸药有质子泵抑制剂 PPI 奥美啦唑40mg1 d组胺受体阻滞剂 H2RA 法莫替丁20mg2 d雷尼替丁150mg2 d甲氰咪胍400mg2 d 药物预防 严重创伤 高危人群应立即PPI40mg2 div使胃液pH迅速上升达4 0以上抗酸药 氢氧化铝 铝碳酸镁 5 碳酸氢钠等经胃管注入黏膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E等应用不少于2周支持疗法 应激性溃疡并消化道出血的治疗 维持血容量迅速提高胃内pH 使之 6 促进凝血 防止血栓被酸液溶解 方法有 PPI80mg静脉推注 8mg 小时静脉滴注 或40mgq8h维持3 6天PPI对质子泵的抑制三天后达稳态法莫替定 40mg 甲氰咪胍 800mg 静滴2 d胃内碱性药物灌注 使胃液pH在6以上生长抑素类药物有凝血机制障碍应对症用药药物治疗不能控制者立即胃镜下止血 外科手术 四 脑水肿 发病机理 血管原性脑水肿 BBB破坏细胞外 早期 扩张度小 5 细胞毒性脑水肿 细胞内 全程 渗透压性脑水肿 甘露醇只能作用在正常脑区 加重间隙水肿 间质性脑水肿 非渗透性利尿剂 血管源性脑水肿血脑屏障功能的破坏 脑挫伤BBB破坏 大分子物质通过细胞间隙 细胞外水肿 高浓度蛋白质 血浆成份 主要在脑白质 白质细胞外间隙 800 灰质150 200 白质间隙大于灰质4 6倍 脑水肿主要在白质进展其速度取决于血管内静水压 脑实质组织压之差 开颅后急性脑膨出 脑水肿的发病机理 颅脑损伤缺氧颅内占位BBB 脑灌注压低高碳酸血症通气不良 过度或不足 麻醉药 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 脑水肿的诱发原因 术中脑组织被牵拉 压迫肿瘤 胶质瘤 未全切术中长期低血压 缺氧损伤重要动脉或静脉鞍区或下丘脑区手术癫痫发作血管痉挛 SAH 恶性高热 脑水肿的预防和处理 围术期保证气道通畅 氧供 稳定脑灌注压 减轻对脑组织的牵拉 处理 脱水利尿 不主张任何形式的过度通气皮质激素 糖皮质激素 亚低温 早期 及时 3 5天 手术减压 五 颅脑损伤与低氧血症 病因吸入氧分压太低 通气量不足 肺弥散功能障碍 肺通气 灌流比例失调对机体的危害1 缺氧 无氧代谢产物 乳酸代谢性酸中毒 脏器功能失调 能源供应不足 钠泵功能失调 K 外流Na H 内流 高钾血症 细胞内酸中毒 神经毒性物质增加 血脑屏障破坏 低氧血症对机体的危害 2 对神经系统的影响CMRO23ml 100g min一旦停止吸氧PjVO2 2 67kPa 昏迷3 对循环系统的影响 心肌耗氧量10ml 100g min 急性缺氧早期 化学感受器 兴奋交感神经 HR MAP CO 脑血管及冠状动脉扩张而肺 腹腔 肾等内脏血管收缩 加重脏器的损害 脑保护的主要措施 原则 1 扩充血容量提高脑灌注压2 改善血液粘滞性 中度血液稀释 3 扩张血管 改善脑微循环预防或治疗脑水肿的方法 1 亚低温2 巴比妥类3 钙通道组滞剂 尼莫地平等 预防和治疗 4 预防兴奋性氨基酸毒性药物如NMDA受体拮抗剂 AMPA受体及k受体拮抗剂 FAAS合成抑制剂 腺苷激动剂 CaO22 离子通道阻滞剂 PKC 蛋白激酶抑制剂及氧自由基清除剂5 阿片受体拮抗剂 目前对u受体阻断剂纳洛酮看法不一 有主张用k受体拮抗剂如nalmefene 预防和治疗 6 神经节苷酯 gangliosides Gg 是细胞营养因子增强剂2 3 91 6二磷酸果糖 fructoe 1 6 diphosphate FDP 均可以调节糖代谢中的若干酶活性 改善细胞能量代谢 稳定细胞膜的功能 五 水 电解质紊乱 机理 水电解质平衡取决于渗透压调节 体液 血清渗透压 280 305mmol L 血清钠浓度 渗透压感受器 渴中枢 丘脑视上核分泌 脑垂体储存的激素 水的重吸收 控制排尿量 保水 ADH 渗透压的调节机制 血浆渗透压 血渗 Posm 正常值 270 290mosm kg H2O 280 305mosm L ADH测定 即精氨酸加压素 AVP ADH上第8位肽在垂体的储量为1 149 U 立即可释放占10 20 日分泌量1 2U d 血中半衰期5 6min 血正常值3 11 U ml 生物法 24h尿内为11 30 U ml 血浆AVP测定公式AVP值 0 38 血渗值 280 当Posm 280mosm kg H2O时则AVP 0 5 1 5pg ml启动AVP的Posm阈值为Posm 283mosm kg H2O正常波动在1 3mosm kg H2O范围内 神经体液调节抗利尿激素 ADH 由下丘脑视上核分泌 垂体储存 提高肾远曲小管和集合管对水的通透性 水的重吸收 控制尿量 保水 醛固酮 ALD 由肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素控制排尿量RAS血浆Na K 浓度K H 排出 保钠 Na 主动重吸收 ALD 心房利钠因子 ANP 主要存在于心房肌细胞浆中的多肽 脑内分布广 丘脑 鞍隔 胼诋体 中脑大脑皮质及延髓 主要作用1 强大的利尿 利钠作用2 拮抗肾素 醛固酮系统 抑制摄盐导致低钠血症或高钠血症 利尿 利钠 水的生理调节 正常成人日需水量35ml Kg 1 2500ml d 1日排水量 尿 600 3000ml仅占肾小球泸过率的1 5 肾小球泸过率150L d 1 如果无AVP的作用 排尿量可以高达20 30L d 1 渴中枢 thirstcenter 位在下丘脑前部渴感阈值 Posm 295mosm kg H2O时 口渴欲饮水下丘脑前外恻损伤 尿崩 不思饮水 高钠血症 脑细胞内脱水 死亡高血钠 Posm 细胞内脱水 水 盐代谢的调节 储存 垂体后叶垂体前叶 ADH保水 ACTH ALD 下丘脑 垂体 渴中枢 容量感受器 渗透压感受器 靶器官 轴 肾小管 肾小管 水电解质紊乱临床分型 低渗性脱水 缺钠性脱水 失盐 失水1 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH 稀释性低血钠 低血渗 高容量2 脑性盐耗综合征 CSMS 由于ANP异常增高尿钠排出 分泌均增高低钠血征 高尿钠 低容量 颅脑损伤后常见的稀释性脱水抗利尿激素异常分泌综合症 SIADH 颅脑损伤 ADH ACTH比例失调 水重吸收 尿量 水潴留 血液稀释性低钠血钠 130mmol L可以出现意识模糊 抽搐 或昏迷 重者可以瘫痪 惊厥或死亡诊断 低血钠 130mmol L 高尿钠 80mmol L 低血渗 270mOsm kg H2O 高容量高尿渗 尿渗 血渗 血浆AVP 1 5pg ml 稀释性低钠 SIADH 的治疗 治疗原则 限水 必要时补钠补钠方法 250ml d血Na 115 120mmol L伴有精神症状输入3 高渗盐水1 2ml kg h可以增加血Na1 2mmol L h每小时测量血钠1次24h增加不能 12mmol L血清钠不能 130mmol L 稀释性脱水之二脑性盐耗综合症 CSMS ANP异常增高 尿钠排出 出现血浆ANP值与钠平衡呈负相关临床表现与SIADH相似 区别在于后者低血钠伴血容量增加 即SIADH时容积 而CSMS容积收缩 多出现在珠网膜下腔出血的病人临床特征 低钠血症 容积收缩和高尿钠浓度 50mmol L 三联症 脑性盐耗综合症 CSMS 的治疗补钠 补水纠正低血容量钠丢失量 mmol L 142 测定血清钠 体重 60 按1gNaCl含Na17mmol L进行补充 当天补充估计量的1 2次日再补 同时补给每日需要量和额外丢失量 高渗性脱水 临床分型 缺水性脱水 脱水 失盐1 高钠血症血钠 150mmol L高血渗 氮质血症 代谢性酸中毒2 高糖高渗血症 高渗性非酮症高糖昏迷血糖 600mg dl血浆渗透压 330mOsm kg血浆及尿酮体 高渗性脱水之一丘脑下部 垂体型 尿崩症 间脑 垂体后叶受损ADH 再吸收障碍诊断标准 尿量 4000 日 尿比重300mOsm L高钠血症尿渗透压 150mOsm LADH 2ug ml临床分型 暂时型 延迟型 三项型 尿崩症的治疗 葡萄糖 0 9 生理盐水每小时量 维持量 2 4ml kg h 前1小时尿量的2 3药物 尿量 300ml h持续 2h应给一次性水溶性加压素5 10U iv 注意高血压 尿崩持续则改用去氨加压素 Desmopressinactate DDAVP 1 2ug iv作用可持续12 24h 酌情再补 高渗性脱水之二脑性盐潴留综合征 颅脑外伤型 又称脑性盐潴留综合征诱因 脑外伤限水利尿 下丘脑ALD ACTH Na H2O 高钠血症诊断标准 高钠血症加低尿钠症治疗 限盐 补水 脑性盐潴留综合症的治疗补水 避免过多蛋白溶质输入 对于行气管切开和高热出汗应补足水 慎用脱水药 必要时0 45 NaCl 5 葡萄糖10 氨基酸300ml 10 5价糖醇500ml或人体白蛋白补充氯的消耗 成人每日量2000ml左右 乳酸林格氏液按2 4ml kg h 明显高张状态应给生理盐水 同时用胶体液 高糖高渗血症的治疗 治疗原则 补液 胰岛素治疗 纠正电解质和治疗原发病补液先快后慢 按晶 胶比例按2 1以10 20ml kg速度为 4L m2 d48小时补完胰岛素治疗正规胰岛素小剂量按10 16单位iv 基础量 维持量0 1u kg hiv使血糖以每小时3 3 3 5mmol L 60 100mg dl h 的速度下降 尿糖保持在 为妥 治疗 当血糖降至14mmol L 250mg dl 时 应给予5 葡萄糖液或糖盐以防止血糖及血浆渗量下降过快注意电解质的纠正 以补钾为主 水 电解质紊乱的预防 预防围术期动态检测出入量 电解质 体重 血色素 红血球比积 血浆蛋白 尿比重 一旦出现尿量增多 特别在下丘脑附近手术时应检测小时尿量及比重 及时处理 神经外科输液原则 应适度限制入量 避免使用低渗液注意大量反复输入羟乙基淀粉引起凝血障碍甘露醇反复使用可在间质积聚加重脑水肿 也可产生高渗状态高钠血症比低钠血症更难处理 重新认识神经外科麻醉 麻醉方法及药物的选择 理想的 现代神经外科麻醉应具备 提供基本的麻醉状态使脑组织松弛 视野清晰血染少维持全身和脑血流动力 包括控制交感N张力 的稳定合理的体温 血浆渗透压和血糖苏醒平稳且速度可控 强效吸入麻醉药的再认识 优点 麻醉深度和血流动力学可控性好产生与浓度相关的抑制 包括对CMR 缺点 直接扩张脑血管 ICP增高 MAC 1 5时 常用药物 异氟烷 七氟烷 地氟烷 N2O基本不用 对静脉麻醉药的评价 巴比妥类 曾经被认为脑保护最佳用药 由于苏醒延迟已不再作为首选依托咪酯 对血流动力学影响小 持续应用要注意对皮质功能的影响异丙酚 注意由于外周阻力降低导致血压降低 脑灌注压降低的作用苯二氮卓类 具有催眠 镇静 抗焦虑 遗忘和抗惊厥作用 目前被认为是理想的辅助用药瑞芬太尼 正在临床应用研究中 神经外科麻醉维持用药的监控 TCI 因为减少了由于药物分布和消除相的起伏而造成的 无麻醉低谷状态 有利于麻醉用药和管理 但目前仍存在个体化用药差异以及血药浓度和靶器官浓度滞后的问题即OPEN模式 不同神经外科部位手术如何规范化用药仍在摸索中 BIS 可能会成为闭路反馈控制给药的定量参数 围术期血压的调控 血压的控制必须考虑病人的基础条件 颅内压的高低和颅内顺应性等对脑灌注压的影响控制性低血压应慎用 理由是 动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因素动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血流防止动脉流破裂 即使破裂用填塞和暂时夹闭预后也优于控制性降压只有当无法实施夹闭时方考虑MAP降至50以利于手术止血 围术期血压的调控 4 不主张控