危重病人营养的时机和评估

2017/12/18,1,危重病人营养的时机和评估,2017/12/18,2,创伤/感染,神经内分泌改变,皮质激素,肾上腺素,胰高糖素,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降,胰岛素,儿茶酚胺,胰岛素抵抗,危重病人代谢的特点,2017/12/18,3,危重病人的营养状况,王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志 2005,14（3）,2017/12/18,4,危重病人的营养与炎症反应有关,王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志 2005,14（3）,2017/12/18,5,危重症与营养支持 营养支持目的,营养状况迅速下降及发生营养不良是危重病人普遍存在的现象营养不良影响危重症预后的独立因素,2017/12/18,6,危重症与营养支持 营养支持目的,不仅仅是维持氮平衡,保持瘦肉体进一步延伸为维持细胞、器官、免疫的功能,促进病人的康复。因此，在兼顾病人器官耐受的同时，应尽早进行营养治疗,2017/12/18,7,推荐意见,推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 （C级）,推荐意见3 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 （E级）,推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 （B级）,2017/12/18,8,危重病人营养的途径和适应症,肠外营养(PN)生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者,有回顾性调查显示,仅50%左右接受肠内营养的危重患者可达到目标喂养量1046 kJ/(kgd),2017/12/18,9,危重病人营养的途径和适应症,肠外营养(PN)危重病患者不能行肠内营养且合并营养不良,如不给予有效的肠外营养治疗,死亡风险将增加3倍。对其不良作用产生质疑，但仍然是危重病患者基础营养的保证。,2017/12/18,10,危重病人营养的途径和适应症,肠外营养(PN)合并肝肾功能不全的危重病患者应采用特殊结构和配方的脂肪乳和氨基酸。实施紧密血糖控制，避免高血糖的发生。,2017/12/18,11,危重病人营养的途径和适应症,肠内营养(EN)应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能正常口服饮食的重症病人，优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PNEN时机：通常指早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌的情况下开始肠道喂养,2017/12/18,12,创伤性休克进行肠内营养的时机分析,饶惠清，等.中国危重病急救医学.2006,(18)10.,2017/12/18,13,危重病人营养的途径和适应症,肠内营养(EN)早期良好的EN可获得与PN相似的临床营养效果，并且在防止和降低SEPSIS、减少机械通气时间、缩短住院时间和节省医疗费用方面优于PN。,2017/12/18,14,危重病人营养的途径和适应症,肠内营养(EN)Meta分析结果证实, 80%的外科危重病患者可完全耐受肠内营养,另外10%可接受肠外和肠内营养混合形式的营养支持,其余10%胃肠道不能使用,是选择全肠外营养的适应证。EN的途径、营养素的配方、输注的方式等均是EN顺利进行的前提。,2017/12/18,15,危重病人营养的原则,早期营养途径的个体化选择营养配方的个体化选择允许性低热卡特殊营养物质的添加 TPN PPN PEN TEN,2017/12/18,16,推荐意见营养支持方式,推荐4 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级）,推荐5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级）,2017/12/18,17,危重病人营养评价,Harris-Benedict预计公式利用公式估算出病人的基础能量消耗(BEE)再乘以应激程度系数,作为营养不良患者每日热卡的需要量。从健康人群的代谢特点推导出来，多适用于普通病人的营养值评估。对危重病患者营养值的评估误差较大，尤其不适用于机械通气患者。,2017/12/18,18,危重病人营养评价,静息能量测试系统(代谢车)测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓度以及潮气量,根据吸入气和呼出气中O2和CO2浓度差以及潮气量,计算出氧气消耗量(VO2)与二氧化碳产生量(VCO2)，由计算机自动计算患者的BEE。目前确定危重病患者能量消耗的金标准。,2017/12/18,19,危重病人营养评价,氮平衡(Nitrogen Balance,NB)NB =摄入总氮量/d 总氮丧失量/d。是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。氮平衡=蛋白质摄入量(g)/625-尿素氮(g)+35。24 h尿素氮容易被测定,但缺少精确度,2017/12/18,20,危重病人营养评价,体重(weight)与体内能量平衡密切相关营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标在营养评价过程中重要的是观察体重变化情况危重症病人中,如果没有使用利尿剂,体重下降仍提示热能支持不够危重病人不易获得较为精确的数据。,2017/12/18,21,危重病人营养评价,视黄醇结合蛋白(RBP)血液中视黄醇(维生素A)的转运蛋白,主要以视黄醇、PA的复合物形式存在。RBP的半衰期为12 h。早期营养状况的敏感指标。,2017/12/18,22,危重病人营养评价,转铁蛋白(TRF)转铁蛋白是一种铁结合化合物,半衰期812天。而TRF可作为营养评定的中期观察指标。,2017/12/18,23,危重病人营养评价,前白蛋白(Prealbumin,PA)体库很小,半衰期短（2d）。判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。对短期营养效果具有高度敏感性和特异性。不受外源性白蛋白的影响。危重病人通过定时测定PA可以更好地监测营养支持的效果的观点已被多数人认可。,2017/12/18,24,危重病人营养评价,血清白蛋白(Albumin)血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标,小于30 g/L的低蛋白血症