二十五、放射治疗管理与持续改进

1 二十五 放射治疗管理与持续改进二十五 放射治疗管理与持续改进 4 25 1 依法取得 放射诊疗许可证 与 大型医用设备配置许可证 布局 设备设施符合 放射诊疗管理规定 和相关国家标准 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 1 14 25 1 1 具有卫生行政部门核准的 放 射治疗 诊疗科目 机房建筑应取得国家 的合格证书 C C 1 有卫生行政部门核准的 放射治疗 诊疗科目 2 机房建筑已取得国家的合格证书 3 有定期的核准与校验 B B 符合 C 并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈 发现问题及时整改 A A 符合 B 并 无超核准的 放射治疗 诊疗科目 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 放射诊疗 2 辐射安全许可证 3 放射诊疗许可证 B 项 1 医务处监督检查与反馈 A 项 1 已开展的放射诊疗项目 2 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 1 24 25 1 2 放射治疗设备具有获得国家卫 生行政管理部门核准的 放射诊疗许可证 与 大型医用设备配制许可证 C C 1 具备开展放射治疗的基本设备 直线加速器或钴 60 治疗机 1 台 后装治疗机 1 台 模拟定位机 1 台 三维计划治疗系统 1 台 验证设备 2 放射治疗设备有 放射诊疗许可证 与 大型医用设备配制许可证 3 放射治疗设备证件齐全 符合国家相关准入标准 B B 符合 C 并 有主管部门监管 A A 符合 B 并 放射治疗设备使用符合规定 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 CTsim 合格证 2 放射诊疗许可证 3 模拟定位合格证 4 具有开展放射治疗的基本设备 B 项 1 医务处监督检查与反馈 A 项 1 大型医用设备上岗证 2 计划系统合格证 3 计量仪电离室检测报告 4 加速器性能检测报告书 5 模拟定位合格证 4 25 1 34 25 1 3 具备开展放射治疗的基本技术 C C 支撑材料参考目录 3 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 1 根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术 2 开展技术项目包括 三维适形放疗或调强放疗 占总治疗患者例数 的 50 以上 已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗 术前或术后放 疗等 3 放射治疗的基本技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法 要求 4 对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核 5 相关人员掌握相应的放疗的基本技术 B B 符合 C 并 主管部门有检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 1 放射治疗的基本技术管理符合规定要求 2 主管部门对落实情况进行追踪与评价 持续改进有成效 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表 2 肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求 3 放射科技术操作规范 4 相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录 B 项 1 医院督导检查 反馈及持续改进表 A 项 1 放射技术管理规范 2 医院督导检查 反馈及持续改进表 4 25 2 人员配置符合医院功能任务 满足临床工作需要 放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 2 14 25 2 1 根据需求配备相应的资质专业 技术人员 结构合理 C C 专业技术人员配备符合医院功能定位 有适量合格的临床放射肿瘤 医师 临床放射物理师 放射治疗技师 维修工程人员 放射治疗 护理人员等人员配备 有相应的资质 满足工作需要 B B 符合 C 并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核 保障临床需求 A A 符合 B 并 专业技术人员配备合理 满足临床需求 并形成人才梯队 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息 表 B 项 1 医院督导检查 反馈及持续改进表 A 项 1 肿瘤科组织结构图及人员配备图 4 25 2 24 25 2 2 有放射诊疗各级各类人员岗位 职责与技术能力标准 实行授权管理 C C 1 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准 2 有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序 实行授权管理并落 实 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 5 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 3 有继续教育计划 4 相关人员知晓本岗位的职责并履行职责 B B 符合 C 并 1 继续教育的措施落实到位 2 至少每年对技术能力进行评价与再授权 3 主管部门有定期检查 对存在的问题与缺陷 及时反馈 有整改意 见 A A 符合 B 并 持续改进有成效 C 项 1 介入诊疗各级各类人员岗位职责 2 医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度 3 医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序 4 医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划 B 项 1 医院督导检查 反馈及持续改进表 2 医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度 A 项 1 持续改进有成效 记录 4 25 3 有医学物理人员参与制订治疗计划 保证放射治疗定位精确与计量准确 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 3 14 25 3 1 放射治疗前由主管医生 物理 师共同制订放射治疗计划 C C 1 有讨论制订放射治疗计划的制度与流程 2 有患者及家属 授权委托人知情同意的制度与确认程序 有记录完 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 6 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 整的资料 知情同意书 存放在病历中 3 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 4 有对相关人员进行制度与程序的培训 B B 符合 C 并 1 针对不同患者 采取通俗易懂的方式 确保知情同意的效果 2 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 3 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 1 放射治疗计划规范 放射治疗定位精确 计量准确 放射治疗效果 好 2 患者及家属 授权委托人对放射治疗方案理解 对放射治疗满意 请准备以下文档 C 项 1 肿瘤放疗室制定放射治疗计划流程 2 医院肿瘤科放疗室制定放射治疗计划讨论制度 3 医院肿瘤科放疗室知情同意制度 4 放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 5 人员培训考核表 6 记录完整的资料 知情同意书 存放在病历中 B 项 1 医院督导检查 反馈及持续改进表 2 科室自检 反馈及持续改进表 A 项 1 肿瘤科放射治疗计划规范 定位精确 计量准确 2 对放射治疗满意度调查 4 25 3 24 25 3 2 放射治疗过程中根据患者情况 及时调整放疗计划 有放射治疗后患者随 访 C C 1 有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序 2 有调整放疗计划 履行 患者知情同意 的程序 有告知记录 3 有放射治疗后患者随访 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 7 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 相关人员知晓上述程序与内容 并执行 B B 符合 C 并 1 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 患者及家属 授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解 C 项 1 肿瘤科放射治疗及时调整计划的程序 2 放疗相关事件记录 放疗小结及随访记录 3 履行 患者知情同意 的程序 有告知记录 B 项 1 科室自检 反馈及持续改进表 2 医院督导检查 反馈及持续改进表 A 项 1 患者知情同意管理与程序 4 25 4 实施放射治疗 有明确的规范与流程 定期进行病例讨论 开展效果评价 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 4 14 25 4 1 有各项医疗管理规章制度和措 施 保证医疗质量和安全 C C 1 有各项医疗管理规章制度 操作规范和流程 并有落实措施 2 有对相关人员进行制度 操作规范和流程的培训计划 并落实 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 8 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 3 相关人员知晓本部门 本岗位的职责并履行职责 B B 符合 C 并 1 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 各项医疗管理规章制度落实到位 操作规范 存在问题有持续改进 请准备以下文档 C 项 1 放射防护管理规章制度 2 放射科技术操作规范 3 放射防护制度及措施的建立 4 放射卫生教育培训制度 5 医院放射科绩效考核制度 B 项 1 督查记录表 2 医院督导检查 反馈及持续改进表 A 项 1 肿瘤科放疗是各种规章制度与操作规程考核 汇总表 2 放疗工作人员岗位职责考核情况汇总 3 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 4 25 4 24 25 4 2 对放射治疗有效果评价 C C 1 有放射治疗效果评价的规范与流程 2 开展疑难 危重症病例讨论 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 9 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 3 有对放射治疗效果和毒副作用的评价 B B 符合 C 并 1 根据评价 有防范毒副作用 改善放疗效果的措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 放射治疗效果提高 请准备以下文档 C 项 1 放疗治疗效果评价流程 2 放射治疗效果评价规范制度 3 疑难病例讨论记录本 4 医院肿瘤科放疗室疑难 危重病例讨论制度 5 肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表 6 放射治疗疗效评价标准 7 放射性肺炎发生情况分析 B 项 1 肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表 2 防范毒副作用 改善放疗效果的措施 3 放射诊疗工作监督检查表 4 放射卫生监督检查计划 A 项 1 各时期放射性肺炎发生情况分析 4 25 5 有放射治疗装置操作和维护维修制度 质量保证和检测制度和放射防护制度 并得到执行 10 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 5 14 25 5 1 有放射治疗装置操作和维护维 修制度与质量保证和检测制度 C C 1 有放射治疗装置操作 维护维修和检测制度 2 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识 3 放射治疗机器使用有操作指南 规范的程序及必要的联动设置 4 定期对相关人员进行制度与流程的培训 5 相关人员知晓上述制度并执行 B B 符合 C 并 1 有专人负责放射治疗装置的维护 维修与检测 2 有完整的使用 维护 检测 维修记录 3 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 4 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 放射治疗装置维护维修及时 设备安全运行 保障临床使用 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 放射科设备维修记录表 2 放射治疗技术操作基本规范 3 放射科射线装置的管理制度 4 放射科警示标志 5 放射科仪器设备档案表 6 放射诊疗培训考题 7 放射诊疗管理规定培训课件 B 项 1 督查记录表 2 医用直线加速器故障登记本 A 项 1 医用直线加速器故障登记本 11 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 5 24 25 5 2 有患者与工作人员放射防护制 度 C C 1 有患者与工作人员放射防护制度并落实 2 有相关工作人员放射防护培训并有证书 3 工作人员佩带个人放射剂量计 B B 符合 C 并 1 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 A A 符合 B 并 患者与工作人员放射防护达到 100 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 放射防护培训 2 个人剂量计检测报告 3 医学辐射防护法规 4 肿瘤科放疗室放射防护培训 5 肿瘤科放疗室患者放射防护用具清单 6 放射防护规章制度 B 项 1 督查记录表 2 CT 室放射防护检查方案 3 放射诊疗防护专项检查工作小结 A 项 1 个人放射剂量监测计的佩带与检测 2 环境计量仪报警仪及个人剂量报警仪 3 肿瘤科放疗室放射防护培训 12 4 25 6 有放射治疗意外应急预案及处置措施 有能够执行的流程 评审标准评审标准评审要点评审要点参考资料参考资料 4 25 6 14 25 6 1 加强对放射治疗意外事件管理 有放射治疗意外应急预案及处置措施 C C 1 有放射治疗意外应急预案 2 有预防放射治疗意外的处置措施 规范与流程 3 有对相关人员进行相关培训 4 相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施 B B 符合 C 并 1 有放射治疗与核医学工作场所监测记录 2 有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件 A A 符合 B 并 有放射治疗意外应急演练 根据演练情况改进应急管理 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规 请准备以下文档 C 项 1 放射治疗意外预案 2 放射事故预防措施 3 肿瘤科放疗室预防放射性意外的处置规范 4 预防放射性意外培训课件 5 医院放射事件应急预案 B 项 1 医疗安全 不良 事件主动报告制度 2 多途径报告放射治疗意外流程 A 项 1 放射科紧急意外应急管理演练记录 4 25 6 24 25 6 2 放射诊疗工作人员能掌握心肺 复苏基本技能 C C 支撑材料参考目录 模板列表 13 评审标准评审标准