慢性肾衰竭新

慢性肾衰竭(C R F),主要内容,定义流行病学病因发病机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,肾脏的功能,各种慢性肾脏病持续进展, 导致代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。,定 义,CKD（慢性肾脏病）的定义,主要内容,定义流行病学病因发病机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,流行病学,CRF患病率1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美国，日本 1100-1300/ 106 欧洲，加拿大：500-900 / 106在人类死亡原因中的位置：第59位,主要内容,定义流行病学病因发病机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,主要病因,1970s: 1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病 (DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾病：PKD，Alport Syndrome.6.其它,主要病因,1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%) 4.囊性肾病变(如PKD，5-10%)5.慢性间质性肾炎6.其它: 缺血性肾病,1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎 4.其它 .,主要内容,定义流行病学病因进展机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,进展机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),矫枉失衡学说,GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌肾小管排P血P正常 当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用，骨P释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。,健存肾单位负荷增加，代偿性高灌注、高压力和高滤过。“三高”引起： 上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大硬化 内皮细胞损伤，血小板聚集微血栓促进硬化 肾小球通透性 蛋白尿 损伤肾小管间质 恶性循环，肾功能不断恶化,健存肾单位学说,尿毒症各种症状的发生机制,尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常 小分子物质（12000D），如2-微球蛋白、糖基化终末产物、瘦素水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少 多肽类激素灭活减少,主要内容,定义流行病学病因发病机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,临床表现,早期可以没有任何临床症状尿常规和肾功能的筛查对于早期发现和诊断非常重要全身各系统均可能受累，临床表现广泛,（一）胃肠道症状,最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,（二）血液系统,1.贫血正细胞、正色素性贫血原因：肾脏促红细胞生成素产生减少 、 铁、叶酸缺乏、感染、出血等 2.出血倾向凝血功能异常血小板减少或功能减退,（三）心血管系统,心力衰竭 最常见的死亡原因(容量负荷、高血压、贫血),高血压、左心室肥厚 80的患者（容量负荷、RAS激活等）,动脉粥样硬化：冠心病,尿毒症性心肌病、心包炎,（四）肾性骨病,是尿毒症时的骨骼改变原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等,慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死,动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡,动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成,慢性肾衰骨骼外钙化动脉钙化,（五）精神神经系统症状,外周神经病 对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等 植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,精神神经系统症状,尿毒症脑病 常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,（六）呼吸系统症状,肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺部感染，结核，肺炎肺内转移性钙化,（七）皮肤症状,瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜,（八）水、电解质和酸碱平衡失调,水平衡失调 脱水水潴留钠平衡失调 失钠钠潴留高钾血症 代谢性酸中毒 (是尿毒症病人最常见的死亡原因之一)低钙血症 高磷血症 高镁血症,（九）内分泌及代谢紊乱,促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素,（十）免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染感染是CRF病人的主要死亡原因之一,主要内容,定义流行病学病因发病机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,诊 断,明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因,明确肾衰竭的存在,血尿素氮、血肌酐升高GFR下降,鉴别是急性还是慢性肾衰,肾炎或肾综的病史长期夜尿肾性骨营养不良无失血情况下的严重贫血高钙、低磷伴PTH升高影像学检查显示双肾萎缩,支持慢性肾衰竭,分析慢性肾衰竭的程度,肾功能代偿期 肾储备功能减退 GFR5080 ml/min，血肌酐 133mol/L氮质血症期 GFR 2550 ml/min，血肌酐133221mol/L尿毒症早期 GFR1025 ml/min，血肌酐221445mol/L尿毒症晚期 GFR445mol/L (需肾脏替代治疗),分期 疾病状态 GFR1期 肾损害 GFR正常/增加 90 2期 肾损害 GFR轻度下降 60893期 GFR中度下降 30594期 GFR重度下降15295期 终末期肾病 15注 GFR：肾小球滤过率(ml/min）,慢性肾脏病分期,寻找促使肾功能急性恶化的危险因素,原发病复发或加重 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足/肾脏局部血供急剧）严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制,CRF渐进性发展的危险因素,高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积,病因诊断,1.原发性或继发性肾病 2.慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎,主要内容,定义流行病学病因发病机制 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,治 疗,一般治疗原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗,一、一般治疗,避免受凉、过度劳累，防止感冒避免肾毒性药物合理摄入水分营养治疗,二、治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素,治疗原发病(病因）积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等,积极治疗可逆的基础疾病 狼疮性肾炎的治疗,有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，应给予激素及环磷酰胺冲击迅速发展至肾衰者影象学显示肾脏尚未缩小者病史未超过两年者有狼疮活动者肾活检病变为中等度慢性化，而有活动性表现者,纠正可逆因素有效循环血量不足,特征肾功突然恶化，血压没有升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖,感 染,特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗,纠正可逆因素,特征突然尿量减少，肾功能恶化超声或核素检查判断有无梗阻存在最常见的原因是结石（多伴感染），其次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理 尽快解除梗阻,纠正可逆因素尿路梗阻,特征最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶体的破坏和细胞坏死处理尽量不用，确实必要，小剂量一旦造成肾功恶化，立即停药根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除,纠正可逆因素肾毒性药物,营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮 “优质”富含必需氨基酸的蛋白质,营养治疗,必需氨基酸和酮酸疗法 低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时，给予外源性必需氨基酸和/或-酮酸治疗,营养治疗,足量热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重3035千卡 ，老 人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%70% 脂肪应占总热量的30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1,营养治疗,其他 限制磷的摄入 限制食盐摄入 限制钾的摄入，如尿量正常可不 伴水潴留患者应严格限制液体入量； 无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄 补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁补充肉毒碱,三、1.纠正水、电解质及酸碱失衡,水钠平衡失调 限制水盐摄入 使用利尿剂 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗,水、电解质及酸碱失衡,高钾血症 1.去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物 2.处理： 轻度高钾血症者，口服降钾树脂 血钾 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理： 10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或葡萄糖（46g）-胰岛素（1u）溶液输入。 上述处理无效者，紧急血液透析,水、电解质及酸碱失衡,钙磷代谢失调 少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙活性维生素D3治疗,水、电解质及酸碱失衡,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,2.心血管并发症,高血压 CKD目标值，一般在130/80 mmHg以下； 低盐饮食，体育锻炼和减肥药物治疗，常需联合治疗：Diuretic、ACEI、ARB、CCB、blocker,2.心血管并发症,心力衰竭 限制水钠摄入常用强力利尿、扩血管药物 药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰：积极行透析超滤,2.心血管并发症,尿毒症性心包炎 经积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包穿刺引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,重组人促红细胞生成素（EPO）的应用Hct400 ng/ml时，补充活性维生素D3，采取罗钙全冲击治疗可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,5.神经、精神和肌病症状,充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充,6.中医中药,中药大黄可延缓肾衰进展 冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用,8.替代治疗,开始透析时机（适时透析 Timely Dialysis）,血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率10 ml/min，即可开始透析如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,血液透析 （Hemodialysis， HD）,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次46小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等,不断衍生的新血液透析方式,血液滤过（Hemofiltration，HF）血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）连续性肾脏替代治疗（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）,腹膜透析（Peritoneal Dailysis， PD）,原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小对中分子物质和磷的清除效果较佳有利于保护残余肾功能患者的自我感觉亦较好,尤其适用于： 心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,同种异体肾移植,尸体供肾或由亲属供肾ABO配型、