肾脏疾病的生物化学检验

肾脏疾病的生物化学检验,临床检验教研室龚晓华,1,2,掌握: 肾脏疾病生化检验常用项目（Urea、Cre、UA、CysC、2-MG、1-MG、NAG、THP）的检测方法、参考区间及临床意义熟悉: 肾脏的结构和功能；肾脏疾病的主要临床生化变化了解：浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定,本章教学要求：,3,（一）肾脏的基本结构 肾为成对的扁豆状，红褐色，位于腹膜后脊柱两侧的浅窝里。由肾实质和肾盂组成。肾实质分为两层，外层为皮质，内层为髓质。肾皮质由肾小球、肾小囊、近端小管、髓袢和远端小管组成。肾髓质由集合管、肾锥体、肾乳头、肾小盏、肾大盏组成。,第一节 概述,一、尿液的生成与排泄,4,肾单位是肾脏最基本的功能和结构单位，人每侧肾脏约有80120万个肾单位。肾单位的构成如下： 肾小球 肾小体 肾小囊 近端小管 (近曲小管+髓袢降支粗段) 肾小管 髓袢 远端小管 (髓袢升支粗段+远曲小管) 皮质集合管,肾单位,5,6,7,（二）尿液生成过程,8,（三）尿液的排泄,9,1泌尿：可排泄代谢产物、废物、毒物、药物等；调节水、电、酸碱、渗透压平衡；2内分泌：分泌肾素、前列腺素、EPO、1，25二羟维生素D33降解肽类激素和内源性活性物质：胰岛素、胰高血糖素4参与氨基酸和糖代谢5维持血压,二、肾脏的基本生理功能,10,三、肾脏疾病的主要临床生物化学变化,1. 氮质血症指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质含量明显升高。是肾功能衰竭的重要临床表现。,（一）蛋白质及其代谢物异常,11,氮质血症的病因及机制,肾脏排泄功能障碍。肾前性：多继发于肾脏灌流不足，肾小球率过滤降低，水钠重吸收相对降低，尿量减少。如：休克、严重脱水等肾性：肾功能衰竭。肾后性：尿路梗阻，如结石、肿瘤压迫等体内蛋白质分解增加如：肾衰竭、感染、组织创伤等情况,12,150mg/24h，蛋白尿3.5g/24h，大量蛋白尿。肾小球性蛋白尿：70-100KD，以白蛋白为主，70-80%肾小管性蛋白尿：10-40KD，溶菌酶、-微球蛋白；若70KD。应考虑合并肾小球蛋白尿。,2. 蛋白尿,13,总蛋白60g/L，白蛋白30g/L.病因：（1）长期大量蛋白质丢失肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病以及终末期肾病腹膜透析治疗时等（2）肾脏疾病引起的蛋白摄入不足：如尿毒症（3）蛋白质合成障碍：肝功能下降（4）蛋白质分解加速：组织损伤及组织分解增加,3. 低蛋白血症,14,（二）凝血因子异常高凝状态：凝血因子浓度升高抗凝血酶III丢失过多血小板凝集力增高聚集血小板释放-血栓球蛋白出血倾向：体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能血小板生成减少毛细血管脆性增加凝血酶原的生成受到抑制,15,（三）血脂异常：高脂血症是肾病综合征的主要临床表现之一。（四）水平衡失调尿量异常：少尿与无尿；多尿；夜尿增多水肿肾炎性水肿：肾小球滤过明显下降为主肾病性水肿：低蛋白血症。,16,排酸保碱功能障碍，导致肾代谢性酸中毒。病因1、肾衰竭2、肾小管性酸中毒,（五）电解质平衡失调,1、低钠血症 2、高钾血症3、低钾血症 4、高磷血症和低钙血症,（六）酸碱平衡失调,17,一、肾小球功能检查,第二节 肾脏疾病的生化检验,（一）肾清除试验（二）肾小球滤过功能检查1、血清肌酐（Cre）2、血清尿素（Urea）3、血胱抑素C（CysC ）4、内生肌酐清除率（CCr）（三）肾小球屏障功能检查1、尿液总蛋白2、尿白蛋白3、选择性蛋白尿指数,18,肾清除率：表示肾脏在单位时间内将某物质（X）从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量，他是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标。,（一）肾清除试验（renal clearance test ，Cx）,19,肾清除试验的临床意义,是反映肾功能最直接、最敏感的试验。,利用不同物质的清除率可分别测定GFR、肾血浆流量、肾小管对各物质的重吸收和排泌作用等。,20,肾清除试验及其临床意义,清除率低，滤过钠排泄分数能反映肾小管重吸收功能,清除率低，HCO3-排泄分数能反映肾小管尿液酸化功能,21,（二）肾小球滤过功能的检测1肾小球滤过率（GFR）1）菊粉清除率： 金标准。为植物多糖，分子量小，完全从肾小球滤过，肾小管即不重吸收也不分泌；但为外源性物质，测定方法繁杂； 参考值：125ml/min。,22,2） 内生肌酐清除率（Ccr） 内生肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以1mg/min的速度将肌酐排入血中，严格控制饮食时，血中浓度比较恒定。肌酐几乎从肾小球全部滤过，肾小管不重吸收，肾小管基本不分泌，但血中浓度较高时可由近端肾小管分泌。Ccr：指肾脏在单位时间内(min)将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量。,23,依据肾清除试验原理，收集一段时间内的尿量，同时测定血和尿中肌酐浓度，依据公式可计算出血清肌酐清除率。,每分钟尿量(ml）,内生肌酐清除值(ml/min) =,标准化Ccr=CCr标准体表面积（1.73m2)/个体体表面积,男性：85125ml/(min1.73m2)；女性：75-115ml/(min1.73m2)。,检测方法,参考区间,24,Ccr能较早反映肾小球滤过功能并估计损伤程度：灵敏、可靠 Ccr 80 ml/(min1.73m2)-有损伤 Ccr 5080 ml/(min1.73m2)-不全代偿 Ccr 2550 ml/(min1.73m2)-不全失代偿 Ccr 25ml/(min1.73m2)-衰竭（尿毒症期） Ccr 7mmol/L）肾衰竭失代偿期尿素中度升高（17.9-21.4mmol/L）尿毒症时尿素21.4mmol/L,34,临床意义,增高,2、血尿素增高还见于肾前性和肾后性因素，前者包括严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭等，后者见于输尿管结石等疾病引起的尿路阻塞。3、血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。,35,36,由于血尿素受高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素、血容量（不足）等的影响（升高），因此，血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。由于血肌酐和尿素浓度反应肾小球的滤过功能较不敏感，用于作为肾功能不全的诊断指标更有临床应用价值。,应用评价,氨甲酰血红蛋白测定,CarHb (carbamylated hemoglobulin),血液CarHb浓度反映患者近4周内尿素的平均水平。,在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。,38,又称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，属非糖基化的碱性蛋白质，M：13KD，机体几乎所有有核细胞均能产生，产量相对恒定。其完全由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低。,4血清胱抑素C（CysC）,检测方法,乳胶颗粒增强免疫浊度法,0.6-2.5mg/L,参考区间,39,临床意义,血cysC是一种反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质，与肾小球滤过率相关性良好，且敏感性高于血肌酐。,1、糖尿病性肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价2、高血压肾功能损害早期评价3、肾移植患者肾功能的恢复情况评估4、血液透析患者肾功能改变监测5、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。,40,（三）肾小球屏障功能的检测,1. 尿总蛋白参考区间：尿蛋白定性：阴性；24小时尿蛋白定量：0.15g/24h或0.10g/L;随机尿蛋白/肌酐比值：0.045g/mmolCr或200mg/gCr.临床意义：尿蛋白阳性或增高：病理性，生理性,41,2. 尿微量白蛋白（mAlb）检测方法：胶乳免疫比浊法参考区间：尿mAlb排出量30mg/L或300mg/24h；随机尿mAlb0.2非选择性蛋白尿临床意义反映肾小球滤过膜的通透性。,3. 尿蛋白选择性指数,43,1、2-微球蛋白（2-MG）的测定,二、肾近端小管功能检查,（一）肾近端小管重吸收功能检查,M：11.8KD，由人体有核细胞产生，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成能力非常强。可从肾小球自由滤过，约99.9%在近端小管重吸收降解，仅0.1%从尿中排出。,44,检测方法,免疫透射比浊法 ELISA,参考区间,尿2-MG0.3mg/L以尿肌酐校正0.2mg/gCr血2-MG：1.28-1.95mg/L,45,临床意义,1、尿2-MG测定主要用于监测近端小管的功能，是反映近端小管受损时非常灵敏和特异指标2、血清2-MG可反映肾小球滤过功能3、系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，2-MG明显增多，血尿中均增多。,46,肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，M：2633kD。可从肾小球自由滤过，近端肾小管重吸收降解，仅少量从尿中排出。测定不受尿pH等的影响；不受肿瘤细胞的影响；该蛋白的产生较恒定，肾小管吸收障碍变化先于2-MG，比2-MG更能反映肾小管的早期病变。,2、1微球蛋白（1-MG）,47,血液中存在的一种低分子量蛋白质，22kD；可经肾小球滤过，肾小管几乎全部重吸收。尿中排泄量与肾小管间质损害程度有明显相关，是一项灵敏的生物化学指标。,3、视黄醇结合蛋白（RBP）,48,1）酚红排泄试验（PSP）：主要判断近端小管排泌功能，但敏感性低。 2）对氨基马尿酸（PAH）最大排泄率试验：较好地反映有功能的肾小管的数量和质量（排泌功能），但操作复杂，仅用于科研。,（二）肾近端小管排泄功能检查,49,尿酶的检测 正常人尿液中含酶量很少，可来自血液，肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管（尤其是近曲小管）细胞，肾小管损伤，肾组织中某些酶从尿中排出，使尿酶活性改变。,（三）肾近端小管细胞损伤检查,50,为溶酶体酶，M：140KD，肾小球不滤过，尿中主要来自肾近端小管上皮细胞，是肾小管实质细胞损害的敏感指标。 早期肾毒性损害，尿NAG； 肾急性移植排斥，尿NAG。,N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG ）,参考区间：成人尿NAG：22 U/gCr,51,尿比重：主要指尿液中溶质分子的重量，易受溶质微粒大小和性质的影响；尿渗透量：是反映尿中各种溶质微粒的总数目，与溶质的分子相对重量、微粒体积大小和带电荷量无关，因而，测定尿渗透量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释功能。,三、肾远端小管功能检查,（一）尿液浓缩稀释试验,52,参考值 成人尿比重：1.015-1.025 尿渗透量 ：6001000mOsm/kgH2O； 血浆渗量: 280310 mOsm/kgH2O 尿渗透量 : 血浆渗量: 3 :14 :1。 临床意义：高渗尿-尿已浓缩； 低渗尿-尿已稀释； 等渗尿-肾小管浓缩稀释功能减退。,53,给病人服用酸性药物氯化铵，观察远端小管排酸（H+）能力。若酸性物质不能排出，尿液酸化受损，即可提示远端小管酸化功能障碍。参考值：服用氯化铵2h后，尿pH5.5 临床意义：尿pH5.5者，为型肾小管酸中毒,（二）肾小管性酸中毒检测,（1）氯化铵（酸）负荷试验：,54,给病人服用碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，观察近端小管重吸收（HCO3）能力。若近端小管受损，其重吸收HCO3功能减退，即可提示近端小管酸中毒。 参考值：正常人1%，几乎接近“0” 临床意义：型肾小管酸中毒15%； 型肾小管酸中毒5%,（2）HCO3（碱）负荷试验：,55,即Tamm-Horsfall glycoprotein，THP。是肾小管髓袢升支粗段及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，为一隐蔽性抗原，当肾小管间质病变，THP漏入间质引起免疫反应产生抗THP的抗体。可测尿中THP或血THP抗