医疗与护理文件的书写规范

第21章 医疗与护理文件的书写规范,知识目标：1.说出病案的作用及书写要求；2.叙述病案的保管要求3.说出医嘱的种类、特别护理记录单、交班报告的内容及书写原则。能力目标：1.能规范处理医嘱；2.能规范书写特别护理记录单、交班报告。态度目标：严谨认真、实事求是、一丝不苟。,医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。,什么是医疗文件？,是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）,护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。,门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。,1.提供病人的信息资料是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理过程的原始记录。2.提供教学与科研资料完整的病案资料可为医疗、护理、科研、卫生行政管理、政策实施等提供重要依据。,第1节概述,一、医疗和护理文件的重要性,3.提供法律依据病情、伤势诊断，医疗纠纷、保险索赔、犯罪证明等。4.提供评价依据考核、评审医院的医疗、护理质量、技术水平、医务人员业务素质时均抽查病案的书写质量。,二、医疗与护理文件的书写要求,及时,医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明,准确,记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。,神志清楚，双侧瞳孔,瞳 邓莉莹,完整,填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。,简要,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。,例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。,记你所做的做你所写的没有做的不能记录,医疗文件的书写要求,（一）医疗与护理文件的保管1病案应按规定放置，记录和使用后必须放回原处。（住院病案放于病案柜（车）中必要时加锁保管）。2.病案必须保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。3.病人出院或死亡后的病案及时整理交医院病案室，按卫生行政部门规定的保存年限保管。,三、医疗与护理文件的保管要求,（二） 病 案 的 排 列 顺 序,体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。,1、住 院 病 案 的 排 列 顺 序：,（二） 病 案 的 排 列 顺 序,2、出 院 病 案 的 排 列 顺 序：,住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、医嘱单（长期、临时）、体温单。,（二）住院.出院后病案排列顺序,体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案,病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单,二、医嘱单医嘱是医生根据病人的病情需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，为医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。,第2节 护理文件的书写,一、体温单见生命体征的评估和护理章节,（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法和时间。各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名。,（二）医嘱的种类1.长期医嘱指有效时间在24小时以上的医嘱，在医生注明停止时间前一直有效。2临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。3.备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用。两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。（2）临时备用医嘱(sos)：仅在医生开写起12小时内有效，必要时使用，过时尚未执行自动失效。,医嘱的处理,医嘱的处理原则 :先急后缓先临时后长期,二、医嘱单,（三）医嘱的处理方法,（1）长期医嘱,（2）临时医嘱,（3）备用医嘱,（4）停止医嘱,（5）重整医嘱,长期备用医嘱:在长期医嘱单上，将此医嘱抄写在执行单上，在执行栏内注明时间并签全名。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。每次执行前必须先了解上次执行的时间。,将长期医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射单、饮食单），在执行栏内注明时间并签全名。定期执行的应在执行单上注明执行时间。,需要立即执行的，在执行医嘱后必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间的，应转抄在临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送。凡需下一班执行的应交班。,临时备用医嘱:在临时医嘱单上，可暂不处理，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。未执行的临时备用医嘱，交班时即失效，并用红色钢笔在该项医嘱栏内写“未用”。,在相应的执行单上或各种卡片上注销，然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，最后签全名。,当长期医嘱调整项目较多时要重整并另换一页。在原医嘱最后一行下面用红笔划画一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，红线上下不得有空行。再将需继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需要两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。,当手术、分娩或转科后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”或“手术医嘱”或“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。,若上一页最后一行写满，需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行可不写医嘱，但需注明“空格”。,当病人手术、分娩、转科后、也需重整医嘱。但红线下需写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、红线以上的医嘱自行停止。,长期医嘱单,表19-2长期医嘱单姓名张磊科别内科病室2床号3住院号15796,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等),转抄后在医嘱单上签全名,临时医嘱单,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,王兰,阿托品0.5mgimst,9:10,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,姓名：王英 床号：10 科别：内科 住院号：,姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266,（四）注意事项1.执行医嘱要准确、及时，转抄字迹清楚，不得涂改。2.医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方为执行。（保留空安瓿、空瓶等）事后由医生及时（6小时内）补写在医嘱单上。（护士核对后再丢弃空安瓿、空瓶等）,3.不能机械的处理和执行医嘱，若发现有疑问时，必须核对清楚方为可执行。4.医嘱应每班查对，每周总查对一次（护士长、主治医生查对），查对后签全名。5.凡需下一班执行的医嘱的临时医嘱要交班，并在护士交班本上注明。6.执行医嘱要注意先急后缓，先临时后长期。,病室报告（交班记录）是护士将值班时间内全病区病人的病情动态、治疗、护理情况用一简明扼要的文字记录，以便下一班护士（或医生）阅读、了解病区工作动态，使护理工作连续进行。,三、病室报告,三、病室报告,书写要求书写顺序交班内容,书写要求,全面了解病情基础上书写。书写内容正确、简明扼要，字迹清楚。各班次均用蓝钢笔书写，并签全名。对新入院、转入、手术、分娩、危重病人，在诊断栏目下分别用注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”。,书写顺序,填写栏目所列各项顺序先写当日离去病室的病人：出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（原因、时间）。进入新病室的新病人：新入院、转入病人。病室内重点护理的病人：即手术、分娩、危重、有异常情况的病人。,（三）交班内容1.出院、转出、死亡病人：2.新入院、转入病人：3.危重病人：4.预手术、预检查和待特殊治疗的病人：5.已手术的病人：6 .分娩产妇：7.老人、小儿、生活不能自理的病人：首先报告生命体征、并注明测量时间，然后根据不同病人的侧重点书写具体内容。此外，还应报告睡眠情况、治疗效果、药物反应和需要重点观察项目、注意事项等。,交班内容,1.出院、转出、死亡病人：2.新入院、转入病人：3.危重病人：4.预手术、预检查和待特殊治疗的病人：5.已手术的病人：6 .分娩产妇：7.老人、小儿、生活不能自理的病人：首先报告生命体征、并注明测量时间，然后根据不同病人的侧重点书写具体内容。此外，还应报告睡眠情况、治疗效果、药物反应和需要重点观察项目、注意事项等。,死亡,12床张平因呼吸心跳骤停，经医护人员抢救无效与2008.5.13.2PM死亡。,交班内容,新入院或转入病人报告入科室时间和状态，病人主诉发病经过和主要症状、体征、给以治疗和护理措施结果。,入院,25床周小，右中指骨髓炎，于下午4步行入院，T36.5 P84 R20 BP 14/8 ,患者20天前割伤右手中指，于当地治疗好转，现伤口红肿，疼痛，流脓，入院后遵医嘱予灭滴灵100mlivgtt等处理,交班内容,危重病人报告生命征、瞳孔、神志、病情动态、特殊抢救治疗护理措施及其效果等，对危重病人的病情变化应详细记录。,交班内容,已手术的病人实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室情况，如生命征、切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用等。,术后,21床林男，右肾结石，患者于8AM在硬膜外麻醉下行右肾切开取石数，术中输同型血200ml，手术顺利，于12N回病房，伤口敷料干燥，BP ,P R,尿管通畅，腹膜后引流通畅，引流液呈血性，按医嘱补液，抗炎处理。请注意记录24尿量，本班尿量300ml.,交班内容,预手术、预检查和待特殊治疗的病人应报告将要检查的项目，术前用药和准备情况及注意事项。,术前,10床何明，排尿困难，尿少。定于明晨8点行右侧输尿管切开取石数，术前准备已做好，病人入睡欠佳，心理压力大，11PM口服安定5mg,请注意病情变化！,交班内容,产妇报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿及恶路情况。,交班内容,老年、小儿、和生活不能自理的病人报告生活护理情况。,交班内容,病情突然有变化的病人应详细报告病情变化情况，采取治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。,凡危重、大手术或特殊治疗（如化疗、介入治疗、放射治疗等）需要严密观察病情的病人应做好特别护理记录。（一）记录的内容记录内容为病人的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量、病情变化动态，实施的治疗、检查、护理措施及效果等。,四、特别护理记录单,（二）记录方法1.眉栏各项、白班（晨7:00晚19:00）用蓝钢笔填写；夜班（晚19:00次晨7:00 ）用红钢笔填写。2及时、准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等，并详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施及效果等，每次记录后签全名。3.每班交班前小结病情、出入液量、治疗护理措施，并签全名。24小时出入液量于次晨总结，用蓝钢笔填写在体温单相应栏内。,特别护理记录单,（经补液、输血，血压稍上升，未再出血，病人情况稳定，请严密观察）,特别护理记录单,特别护理记录单,记录内容和方法1.眉栏内容：白班（晨7:00晚19:00）用蓝钢笔填写；夜班（晚19:00次晨7:00 ）用红钢笔填写2.病情栏内容：3.根据病人病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录一次，手术当天要有术后记录，术后3天每班至少记录一次，病情有变化随时记录。记录后及时签全名。,五、一般病人护理记录单,科室：脑外 床号：1 姓名：韩军 性别：男 年龄：782008-2-26 5PM患者男性，78岁，以肺部感染，多处压疮于2PM入院。入院时神志清楚，T38,P88 ,R19,BP140/95.沿脊柱骨骼突处皮肤发红，有触痛。2008-2-26 12MN患者神志清楚，持续吸氧3L/M，尿管固定，引出黄色尿液。2008-2-27 7AM 患者神志清楚，持续吸氧3L/M,尿管固定，引出黄色尿液。2007-2-27,病案是病人在住院期间的各种检查、治疗与观察的扼要记载，也是病人就医的全部医疗记录档案；病案的书写要及时、准确、完整。护理文件包括：体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室报告、病人入院评估单、护理记录单和病人出院护理评估单。医嘱必须经医生签名后才有效，一般情况下不执行口头医嘱。凡危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的病人应做好特别护理记录。,小结,A1型题1.医疗文件书写规则不正确的是：A.记录及时、准确 B.内容简明扼要 C.医学术语运用确切 D.眉栏，页码必须填写完整 E.有错误应用红笔写“注销”二字，并签名2.不符合医疗文件书写要求的是：A.记录及时、准确、完整、内容简明扼要 B.医学术语运用确切 C.字体清楚、端正，不得涂改与剪贴 D.眉栏、页码填写完整，记录者签全名 E.分别使用红、蓝圆珠笔书写,3.病历的保管哪项不符要求：A.病历放在护士办公室病历框内 B.填写准确清楚 C.取用后立即归还原处 D.必要时家属可借阅病历 E.医护人员看完病历归原处4.日间用兰钢笔，夜间用红钢笔书写的护理表格是：A.体温单 B.医嘱单 C.病区交班报告 D.病程记录 E.入院记录,5.医嘱的内容不包括：A.医嘱日期、时间 B.检测生命体征的方法 C.饮食、体位 D.护理常规、级别 E.医生、护士的签名6.下列属于长期备用医嘱的是: A.青霉素注射液80万单位，肌内注射，Bid B.去痛片0.5，6小时一次 prnC.维生素B1 10mg Tid D.明晨清洁灌肠 E.半流质饮食,7.重整医嘱哪项是错误的：A.医嘱栏写满时需重整 B.在最后一行医嘱下用红笔划一横线进行重整C.书写字迹清楚，准确 D