罗马III标准——功能性胃十二指肠疾病

罗马标准之解读 ,功能性胃十二指肠疾病,本部分所用术语,dyspepsiaepigastrium distress- discomfortbelch(ing)postprandial fullnesspain burning,heartburnsatiatation-satietybloatdistensionnauseavomitregurgitation,消化不良,dyspepsia 系指源于胃十二指肠区域的症状群，包括上腹部疼痛不适、烧灼感、胀满、嗳气、恶心、呕吐，以及早饱等,上腹部,epigastrium 从体表而言，上腹部是指脐孔与胸骨下端间的区域，两侧以锁骨中线为界,不适,distress痛苦、难受discomfort 不舒服、不自在,嗳气,belch(ing)嗳气、打嗝在tLESR期间排出，表示胃囊内的气体突然逆行向口腔喷出的过程或是食管内气体排出，无需tLESR本部分用“嗳气”,餐后胀满,postprandial full(ness)系指用膳后的一种令人不快的感觉，好像摄入的食物总是持续存在于胃囊内，或好像堵在胃内,疼痛,pain 疼痛是指主观的、令人不快的感觉；某些患者还可能感到正发生组织损伤 其他一些症状可能令人极为讨厌但患者并不将之解释为疼痛,烧灼感,burning 是指主观的、令人不快的灼热感觉,烧心,heartburn上腹部的烧灼感，还向胸骨后放射烧心并不被认为是一种主要源自胃十二指肠的症状烧心对胃食管返流病具有中度特异性，要从消化不良的定义中剔除,早饱,early satiety 进食后不久即有胃内饱满感early satiation 摄入期间食欲感觉的消失；一开始吃就马上感到胃内过度充盈,胀气,bloat(ing)胀气是一种令人不快的发紧的感觉，有别于可看得见的腹胀（distention）；通常，这一症状不能被很好定位化，在IBS时也常发生，所以，胀气并不被认为是消化不良的基本症状,腹胀,distention-distension 指腹部膨胀，即肉眼观察时可以看得见,恶心,nausea 恶心是一主观症状，是为一种迫切想呕吐的令人不快的感觉，经典者感觉位于上腹部或喉部恶心常源自中枢，故也不认为是可定位的症状,呕吐,vomit呕吐是指胃或肠道内容物强力的口腔排出，伴有腹壁或胸壁肌肉的收缩呕吐必须和反流和反刍鉴别,反流,regurgitation 反流、反胃特指胃内容物或刚摄入的食物经贲门、食管，逆向回到口腔侧的过程,诊断标准的时限规定,Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,消化不良分类,1. 那些症状肯定由器质性或代谢性原因所致，如消化性溃疡、GERD伴或不伴食管炎、恶性肿瘤、胰-胆管疾病，或服药 2. 那些对症状无肯定解释的患者，可能存在与临床相关的病理生理学或微生物学异常（如 Hp阳性胃炎），但不能去解释这些症状 其他一些可能有动力异常或感觉功能失调（如胃排空改变、胃底受纳障碍，或是胃十二指肠高过敏性 旧称非溃疡性消化不良、原发性消化不良、特发性消化不良等，现称功能性消化不良,功能性胃十二指肠疾病（罗马）,B1. 功能性消化不良 B1a. 溃疡样消化不良 B1b. 运动障碍样消化不良 B1c. 非特异性消化不良B2. 吞气症B3. 功能性呕吐,功能性胃十二指肠疾病（罗马）,B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不适综合征 B1b. 上腹部疼痛综合征 B2. 嗳气病 B2a. 吞气症 B2b. 非特异性过度嗳气B3. 恶心和呕吐病 B3a. 慢性特发性恶心 B3b. 功能性呕吐 B3c. 周期性呕吐综合征B4. 成人反刍综合征,功能性消化不良的定义,存在被认为是源于胃十二指肠区域的症状，而无任何可用于解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病者,B1.功能性消化不良诊断标准*,必须包括1. 下列一项或多项 a. 令人讨厌的餐后胀满 b. 早饱 c. 上腹部疼痛 d. 上腹部烧灼感以及2. 除外可用以解释症状的结构性病变的证据（包括在上消化道内镜时所见）*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,流行病学,每年报告，人群中约2030有长期或反复发生的消化不良症状 每年首次发生消化不良症状者约为1 人群中约二分之一在其生命的某一时间因消化不良症状而去医疗机构作检查,FD症状的多相性：亚组,已提出根据症状群进行亚组分类。不过，在临床实践中，这种分类法显示各亚组间有较多重叠，限制其价值 罗马 委员会提出按照 “突出症状” 进一步分组，是疼痛或不适，但已受到质疑，因为难以区别疼痛和不适，缺乏可接受的“突出的”这一术语的定义，许多患者不能被归为亚组之一，尤其是缺乏稳定性，甚至是短时间,B1a.餐后不适综合征诊断标准*,必须包括下列 1 项或 2 项： 1. 平常量的用膳后发生令人讨厌的胀满，每周至少数次 2. 早饱使不能完成定时的用膳，每周至少数次*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准 支持标准: 1. 可能存在上腹部胀气或餐后恶心，或过度嗳气 2. 可能同时存在EPS,B1b.上腹疼痛综合征诊断标准*,必须包括下列所有各项： 1. 每周发生1次中度或中度以上的上腹部疼痛或烧灼感 2. 疼痛为间歇性 3.无全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢气并不缓解症状 5. 不符合胆囊和Oddi括约肌病变的标准*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准 支持标准： 1. 疼痛可以是烧灼性质，但无胸骨后疼痛 2. 疼痛常由进食诱发或缓解，但可发生在禁食期间 3. 可能同时发生餐后不适综合征,与GERD和IBS重叠,GERD与 PDS 或 EPS 的重叠可能是常见的 委员会建议，存在经常而典型的反流症状者应暂时诊断为GERD 如果一直有消化不良而尽管作了足够的试验性抑酸治疗，但存在烧心并不能除外 PDS 或EPS的诊断消化不良症状与 IBS间有重叠，而 IBS 与 PDS或EPS的重叠时有发生。IBS 的存在并不排除任何这些功能性胃十二指肠疾病的诊断,改变标准的理由,先前方法欠恰当，如“突出症状”近来几项大宗研究包括了烧心，甚至酸返流作为“消化不良的典型症状” 所有FD患者中存在的症状不会是单一的，而在患者间症状模式有相当的不同 因素分析研究指出：消化不良症状包含3或4个不同的症状组,有消化不良症状未检查的患者,对于首次诊治消化不良的患者，循证分析提出下列 6 项处理策略 1. 收集临床证据，表明症状最可能源自上胃肠道 2. 除外报警的情况 3. 除外摄入阿司匹林，和其他非甾体类抗炎药 4. 存在典型反流症状时，应作出GERD的暂时诊断。存在EPS或PDS症状时不宜解释为GERD 5. 根除后复查Hp的非侵入性检查是一种可减少作内镜检查次数的方法，适合无报警情况的患者。予根除Hp但治疗失败的患者，接着用PPI试验性治疗依然是合理的 6. 对有报警症状的患者，或超过阈值年龄（4555岁）者建议即予内镜检查。许多Hp阴性患者将因为报警情况或年龄因素而仍需作内镜检查,功能性消化不良的患者,有症状而非抑酸治疗期间，作上消化道内镜检查是必要的，可以通过排除其他重要的结构性疾病而恰如其分地检出功能性消化不良。建议将镜检时活检作为常规，以检出Hp感染。建议对所有阳性病例予以根除 不推荐将钡餐检查、超声检查、小肠钡剂检查、胃排空检查，和胃电图作为常规检查,FD的病因学,营养摄入在FD病因学中的作用知之甚少吸烟、饮酒，或者 NSAID 无一被认为是 FD 的致危因子。但若FD患者服用 NSAID 则易产生症状基础胃酸分泌在正常范围内，但在某一亚组患者中（或许通过胃或十二指肠的高敏感性）可发生酸相关性症状Hp阳性患者在根除后，FD稍有好转。报告称，HP感染者的上消化道运动或感觉功能并不一直有障碍固体食物胃排空功能损害（经典者为延迟）是消化不良中研究最广的动力性疾病。进餐后胃的受纳，或容量反应下降餐后胃窦低动力性、消化间期MMC频率下降。十二指肠对酸和营养物输入的动力反应受损，以及餐后胃底的时相收缩过度部分患者有胃高过敏感性部分患者有自发性十二指肠酸暴露增加,心理特点,有证据表明，消化不良与心理病理学因素，尤其是焦虑相关性甚高 已发现若干心理社会特点异常与上腹部疼痛以及对胃膨胀的高敏感性相关,FD的治疗,解释并使患者放心，这对许多患者而言已足够 戒烟，不喝咖啡、饮酒或服NSAID，但无可信的有效证据 每日多次少量低脂饮食好像是合理的 对于无Hp感染者，制酸治疗是安全的，且仍是首选治疗 根除Hp应被常规考虑 胃肠道动力药对FD的作用似乎比安慰剂好。ABT229是一种合成的胃动素样促动力药。此外，还用胃底松弛剂、新的促动力药、选择性血清素再摄入抑制剂，以及内脏止痛药等 有学者应用抗抑郁药、心理治疗或催眠疗法等,嗳气症,在吃喝期间吞入气体是一种正常的生理现象，而在下食管括约肌短暂松弛期间排出只有当嗳气变得令人烦恼时才考虑其为一种病症委员会把吞气症和非特异性过度嗳气区分开来,B2a.吞气症诊断标准*,必须包括所有下列各项: 1. 令人烦恼的反复嗳气，每周至少数次 2. 可以客观地观察到或测到气体的吞咽*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,B2b.非特异性过度嗳气诊断标准*,必须包括所有下列各项: 1. 令人烦恼的反复嗳气，每周至少数次 2. 没有证据表明过度吞咽气体是症状的 基础*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,标准改变的解释,过度嗳气是一种突出症状最近通过食管内气体转运的腔内阻抗测定所得的证据，证实发生过度嗳气的机制不同，故委员会决定扩展分类,嗳气与吞气症,嗳气通常是一种无意识的动作，其动力学模式和胃食管反流者相似。吞气症的患者吞咽进入食管的气体非常迅速，而且，几乎立即朝口腔方向排出这种“胃前嗳气”现象只见于吞气症，显然有别于“胃嗳气” ，它不伴有tLESR,临床评估,仔细询问病史和观察到气体吞入可得出吞气症诊断。在典型病例，无需检查过度嗳气可能还伴发GERD，在诊断困难的患者中，可考虑 pH 监测或经验性抑酸治疗 在FD中，嗳气与胃膨胀所产生的高敏感性相关,治疗,解释症状和使患者放心非常重要在患者嗳气时，扩胸和摄入气体有时可抑制这一习惯通常建议调整饮食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，细嚼慢咽，以及避免碳酸饮料）对某些患者行为治疗好像有效,慢性特发性恶心,罗马标准认为恶心是动力障碍样消化不良的一个症状委员会根据因素分析资料、临床经验，持续恶心多为中枢性或心理性的，以及经验性治疗对这一症状无效而决定进行修正，特列“慢性特发性恶心”,B3a.慢性特发性恶心诊断标准*,必须包括所有下列各项： 1. 令人讨厌的恶心，每周至少发作数次 2. 通常不伴有呕吐 3. 没有可以解释恶心的上消化道内镜异常或代谢性疾病*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,功能性呕吐,罗马标准对功能性呕吐未作重大修改，主要表现为反复呕吐，而无药物或精神因素参与只是时限上与其他各标准一起进行修改,B3b.功能性呕吐诊断标准*,必须包括所有下列各项： 1. 平均每周一次或多次呕吐发作 2. 不符合进食障碍性疾病、反刍，或依据DSM-IV的主要精神病的标准 3. 无自身诱生的呕吐、长期服用大麻素，且无用以解释反复呕吐的中枢神经系统异常或代谢性疾病*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,周期性呕吐,本病在成人比较少见，但也可发生，男性和女性皆可发病4 名成人患者中只有 1 例有偏头痛病史成人患者平均每年有 4 个呕吐周期，平均发作时限为 6（112）天， 无症状期平均为 3（0.5 6）个月,B3c.周期性呕吐综合征诊断标准*,必须包括所有下列各项： 1. 发作（急性）和持续时间（ 1周）刻板的呕吐 2. 在先前一年中有 3 次或以上的不连续的发作 3. 发作间期无恶心及呕吐*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准 支持标准： 偏头痛病史或家族史,鉴别诊断,通过仔细的临床评估以排除反刍和进食障碍疾病 作上消化道内镜检查，和小肠X线或CT肠道成像检查以排除胃十二指肠疾病和肠梗阻、胃轻瘫、假性肠梗阻以及代谢和中枢神经系统疾病（MRI检查脑干病变） 生化检查排除电解质紊乱、高钙血症、甲减，以及Addison病等 上述都正常者可考虑行胃排空检查或胃肠压力监测,慢性特发性恶心的治疗,抗恶心药物疗效有限。常用的药物有氯吡嗪、二苯氢化物以及苯甲嗪异丙嗪等，但有很多不良反应 5-HT3 受体拮抗剂奥坦西隆、阿洛司琼对FD 有轻度改善症状作用， 但对恶心未研究过 小剂量三环类抗抑郁药物可能有助，但无对照,功能性呕吐的治疗,营养状况的处理和社会心理支持是重要的。饮食的治疗作用不详无证据表明有特别用药三环类抗抑郁药物可能有帮助也可试用止吐药，但效果不佳有关行为或心理治疗缺乏资料,周期性呕吐的治疗,严重发作期间需要住院，并予支持治疗经验性使用抗偏头痛药物成功，尤其是有偏头痛家族史的患者还有一些使用-阻断剂、三环类抗抑郁药、赛庚啶、痛力克及其他药物，但无无对照,反刍综合征,反