慢性肾衰竭病人的评估及护理

慢性肾衰竭病人的评估及护理,/moban,Company Logo,/moban,Company Logo,肾脏为人体重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡，同时还有内分泌功能。,/moban,Company Logo,肾脏的位置、形态,位置：腹膜后，脊柱两侧外形: 两个、蚕豆状、拳头大小,/moban,Company Logo,肾脏的内部结构，可分为肾盂和肾实质两部分。 肾实质分为皮质和髓质。肾皮质由肾单位组成。肾单位由肾小球、肾小囊和肾小管所构成,肾脏的内部结构,/moban,Company Logo,肾脏的生理功能,生成排泄尿液维持体液及酸碱平衡内分泌：肾素 前列腺素 EPO 活性维生素D3 甲状腺激素 降钙素 胰高血糖素 降解胰岛素,/moban,Company Logo,肾脏是第二颗心脏 垃圾车 废品回收站,/moban,Company Logo,肾衰竭是各种慢性肾脏病发展到后期引起的肾功能部分或全部丧失的病理状态。,/moban,Company Logo,肾衰竭的分类,/moban,Company Logo,急性肾衰竭（ARF）,急性肾衰竭是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合症。常说的是指急性肾小管坏死（ATN）,/moban,Company Logo,慢性肾衰竭（CRF）,慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,/moban,Company Logo,慢性肾功能不全的分期,/moban,Company Logo,/moban,Company Logo,慢性肾衰是一种常见病，据统计： 欧美国家发病率为100/百万人口180/百万人口。 我国为50/百万人口100/百万人口。影响慢性肾衰预后的主要因素是各种并发症。 在人类死亡原因中的位置：第59位,/moban,Company Logo,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,病 因,原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病慢性肾炎 是我国最常见的病因糖尿病肾病 是国外最常见的病因,/moban,Company Logo,发病机制,健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。,/moban,Company Logo,临床表现,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr）,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,/moban,Company Logo,一、各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等,临床表现,/moban,Company Logo,2、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行促红C生成素（EPO）减少为主要原因出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关可能是毒素引起的，透析可迅速纠正白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善,临床表现,/moban,Company Logo,3、心血管系统：是肾衰最常见的死因高血压：大部分病人有不同程度高血压容量依赖型肾素依赖型可引起动脉硬化、左室肥大、心衰心衰：常出现心肌病的表现 水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性 一般为晚期的表现动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚 冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生 主要是由高脂血症和高血压所致,临床表现,/moban,Company Logo,临床表现,4、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等 精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力：近端肌受累较常见透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,/moban,Company Logo,5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,临床表现,/moban,Company Logo,/moban,Company Logo,临床表现,6、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 透析不能改善8、内分泌失调：由肾脏生成的激素下降在肾脏降解的激素可上升9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显,/moban,Company Logo,临床表现,10、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1（发热时应考虑） 基础代谢率常下降糖代谢异常： 普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能纠正 慢性透析患者多过早的发生动脉硬化高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见,/moban,Company Logo,/moban,Company Logo,临床表现,二、水、电解质紊乱，酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,/moban,Company Logo,临床表现,三、辅助检查（1）血常规：血红蛋白降低，血小板数偏低或正常，但功能减退。 （2）尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。 （3）肾功能：Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。 （4）血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，血钠、血钾随病情而定。 （5）腹部平片、肾B超示双肾缩小。,/moban,Company Logo,1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析 早期诊断容易，影像学和活检危险小而意义大 晚期诊断困难,诊断要点,/moban,Company Logo,诊断要点,3、寻找促使肾衰竭恶化的因素：血容量不足：使GRF下降，常见于水钠丢失者，有体位性低BP、心动过速 感染：常见是呼吸道感染，败血症伴低血压对慢肾衰影响尤大尿路梗阻：最常见是尿路结石心衰和严重心律失常肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等急性应激状态：如严重创伤、大手术等高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化,/moban,Company Logo,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。,治疗要点,/moban,Company Logo,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整 量：GFR 1020：0.6g/kg.d 510：0.4g/kg.d 5：0.3g/kg.d 高质量：以动物蛋白为主（60%） 植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等） 采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入 必须加用必需氨基酸及-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。（注意速度）（2）高热量： 30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减 饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸,治疗要点,/moban,Company Logo,治疗要点,（4）其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不 宜严格限制 钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾 给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水 尿量1L/d而无水肿则不限水2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACEI或ARB3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗 高尿酸血症一般不需治疗4、中医中药治疗,/moban,Company Logo,治疗要点,三、对症治疗（并发症治疗） 1、水、电解质紊乱，酸碱失衡：（1）水钠失衡：（2）代酸：轻者口服NaHCO312g tid 重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱 （3）钙、磷失调： 进餐时服碳酸钙2g tid 血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化三醇（活性VitD3）口服,/moban,Company Logo,治疗要点,（4）高钾血症： 判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等 中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 K+6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理： 心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；继之用5%NaHCO3100ml静滴，5分钟滴注完；然后用50%GS50100ml/加胰岛素612u静滴； 离子交换树脂口服经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）,/moban,Company Logo,2、心血管系统和肺：（1）高血压：降压药同一般高血压 ACEI应慎防高钾血症 避免用减少肾血流量的药物 降压不宜过快，过低 必要时透析（2）高脂血症：（3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤（4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析（5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。,治疗要点,/moban,Company Logo,3、血液系统：主要是治疗贫血（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）应注意补充造血原料（3）可多次少量输血4、肾性骨病：骨化三醇1,25(OH)2D35、消化系统：上消化道出血按常规处理6、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整,治疗要点,/moban,Company Logo,治疗要点,四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测,/moban,Company Logo,五、替代疗法：1、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能 药物治疗无效便应选用：血液透析 腹膜透析,治疗要点,/moban,Company Logo,2、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85，5年60 防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等 （同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,治疗要点,/moban,Company Logo,病例分析：,赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108次/分，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L , WBC 6.2109/L ；尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。初步诊断：慢性肾衰竭,/moban,Company Logo,护理评估,1、 症状和身体评估 (1)各系统症状（2）水、电解质酸碱平衡失调 2、辅助检查 3、肾功能不全分期,/moban,Company Logo,护理评估,4、健康史 ：有无慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾硬化，先天性肾发育不全，糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤，全身性红斑性狼疮、充血性心力衰竭、急性肾衰未适当治疗、严重感染和药物中毒等既往史。有无多囊肾、遗传性肾炎等家族史。有无吸烟、嗜酒、生活无规律等不良生活习惯。,/moban,Company Logo,护理评估,5、心理社会状况 评估病人有无自卑、伤心、沮丧、愤怒及焦虑、无助、抑郁、社交隔离、自我概念紊乱，甚至绝望的心理状况。评估病人的社会支持来源于哪些方面，如家庭成员、亲属、社会关系中的朋友、邻居、同事以及医护人员等，最重要的是家庭成员对病人的理解和支持的程度。,/moban,Company Logo,护理诊断,1、体液过多：与钠水潴留，肾功能障碍，排泄减少有关。 2、营养失调：低于机体需要量，与长期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。 3、有感染的危险：与免疫功能下降、贫血、营养失调等因素有关。,/moban,Company Logo,护理目标,1、病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。 2、病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。 3、病人无感染等并发症发生。,/moban,Company Logo,护理措施,1、 一般护理（1）休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估，针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。,/moban,Company Logo,护理措施,1、 一般护理（2）饮食护理：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRF病程进展，饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。 1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140kJ/kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。,/moban,Company Logo,护理措施,（2）饮食护理： 2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg，血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg，每周2次为0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。,/moban,Company Logo,护理措施,（2）饮食护理： 3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2g供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。,/moban,Company Logo,护理措施,（2）饮食护理： 4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。 5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用磷结合剂。,/moban,Company Logo,护理措施,（2）饮食护理： 6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6、维生素C及叶酸等。,/moban,Company Logo,护理措施,（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500800ml，血透者每日体重的变化以不超过1kg为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（1）必需氨基酸疗法：当单纯采用高生物价低蛋白质饮食，每日蛋白质摄入量减至20g时还不能保持适当的尿素氮水平，必须加用必需氨基酸制剂，以促进体内蛋白质的合成，以维持病人的营养状况。必需氨基酸有口服制剂和静脉制剂（均含有8种必需氨基酸）用量为每日0.1-0.2 g/kg，分次口服或一次缓慢静脉滴注。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（2）导泻治疗：充分利用肾外途径增加毒素的排出，肠道是促进毒素排出的主要肾外途径。常用的导泻疗法。降钾树脂：20%聚苯乙烯磺酸钠，保留灌肠，灌入后保留60分钟，交换完成之后再拔除肛管使其排出。口服2%-3%的甘露醇500-2000 ml/d。口服大黄制剂或大黄制剂保留灌肠，对早、中期CRF病人可使部分症状得以缓解。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（3）吸附疗法：口服氧化淀粉可从肠腔吸附氮和氮质，使其从粪便排出，常用：包醛氧化淀粉5-10g，每日2-3次。降钾树脂中以钙型降钾树脂较好，如70%聚苯乙烯磺酸钠每次25 g，每日口服3次纠正酸中毒及电解质紊乱。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（4）纠正酸中毒：碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物，如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1.2 g，每日3次。当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L，需静脉补碱，纠酸时引起低血钙手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注。一般临床多按2mmol的碳酸氢钠提高细胞外液中碳酸氢钠的浓度为1mmol来计算补碱需要量。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（5）调节电解质平衡1)纠正高血钾症：限制高钾性饮食，避免使用含钾盐的药物及库存血。血清钾达7mmol/L时，静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml，5min内注完，钙能拮抗钾对心肌的抑制作用。5%NaHCO3100ml静脉注射，5min内注完，以提高血的pH值，使细胞外液钾转移至细胞内，注射后15min起效，作用维持12h。高渗葡萄糖和胰岛素混合液（葡萄糖与胰岛素比例为3：14：1）能促进糖原形成而将钾离子带入细胞内。在注射后30min，即可降底血钾12mmol/L，维持时间可达数小时。监测血钾浓度，密切注意病人脉率、心率、血压变化，必要时，应施行心电图监测。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（5）调节电解质平衡2)纠正低钙、高磷血症：限制高磷饮食，积极使用肠道磷结合药物。如碳酸钙（CaCO3）进餐时口服2g，每日3次。可服活性维生素D3（骨化三醇）0.25ng/d，可使空、回肠吸收钙增加，并使钙从骨中释出，有助于纠正低钙血症。定期抽血检查钙和磷的浓度。观察有无因血钙过底所致的肌肉抽搐、疼痛的表现。,/moban,Company Logo,护理措施,2、 药物治疗的护理（6）贫血的治疗：药物治疗，重组人类红细胞生成素（简称EPO）为目前临床上治疗肾性贫血最为有效的药物，如血红蛋白（Hp）90 g/L或红细胞比容（HCT）0.3，即可考虑应用EPO治疗。EPO每次用量为50-100/kg，每周1-3次，皮下或静脉注射。用药后两周即可明显见效。使用EPO时应注意补充造血原料如铁和叶酸。EPO主要副作用有血栓形成、高血压、偶发癫痫。,/moban,Company Logo,护理措施,3、特殊治疗的护理 当慢性肾衰发展到末期即尿毒症时，就需要进行肾脏替代治疗。所谓替代疗法，主要是指血液透析，腹膜透析和肾移植。4、健康教育 由于慢性肾功能衰竭的不可逆性，治疗是长期的，甚至是终生的。因此，护理上要重视指导病人，掌握自我保健知识和不良行为的矫正，从而达到控制疾病，延缓病程进展的目的。饮食指导。适当运动。避免使用对肾功能有损害的药物。治疗性的药物需按时服用。建立病情观察监测表，记录每日血压、体重、尿量，每月肾功能检查数值，透析次数及反应，来院就诊时供医师参考。,/moban,Company Logo,护理评价,病人水肿是否减轻？水电解质是否维持在平衡状态？病人是否能遵从饮食治疗原则？机体营养状况是否有改善？病人是否能认识预防并发症的重要性，有无感染等并发症发生？,/moban,Company Logo,其他护理诊断：,活动无耐力有感染的危险有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：上消化道出血、心力衰竭、肾性骨病,/moban,Company Logo,血液透析的护理,概念血液透析（hemodialysis,HD）应用于临床已有近50年的历史。近20年来，随着现代医学、生物医学、生物工程学的进展，常规透析技术日益完善。而各种新的血液净化技术，如血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、血液灌流等在血液透析的基础上应运而生，使越来越多的肾衰病人得到救治。,/moban,Company Logo,血液透析的护理,原理根据Gibbs-Donan膜平衡原理，将病人血液与透析液同时引入透析器内，分别在透析膜的两侧反向移动，两种液体内的溶质及水按浓度梯度和渗透压梯度作跨膜运动，以进行物质交换，达到动态平衡，故血液透析也叫人工肾。,/moban,Company Logo,/moban,Company Logo,血液透析的护理,（一）透析期间护理1心理护理由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易