消化内科护理查房

,直肠癌护理查房,中南大学张丽雪,中南大学张丽雪,概述,直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占65%左右）绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了。,病理生理及分型,大体分型：肿块型 溃疡型（最常见） 浸润型 组织学分型：腺癌（最常见） 黏液腺癌 未分化癌 其他（腺鳞癌、鳞状细胞癌）扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（最常见）（肝）、血行转移、种植播散。,病因,饮食习惯遗传因素癌前病变,饮食习惯,1.直肠癌的发生与高脂肪，高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性2.过多摄入腌制及油炸食品可增加肠道中致癌物质，诱发直肠癌3.维生素等微量元素及矿物质的缺乏可增大直肠癌的发生几率,遗传因素,1015的直肠癌病人为遗传性直肠肿瘤，常见的有家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结直肠癌，具体表现为：(1) 家庭成员中有三人以上患有结直肠癌，其中两人以上为同一代(2) 至少相近的两代人均有发病(3) 其中至少有一人是在50岁以前诊断为结直肠癌。在散发性直肠癌病人家族成员中，直肠癌的发病率高于一般人群,癌前病变,多数直肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；近年来大肠的某些慢性炎性改变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列为癌前病变。,临床表现,1、便血 早期的表现，开始出血量少，见于粪便表面，合并感染后为浓血便。2、直肠刺激症状 ：癌肿刺激频繁便意、排便习惯改变、便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期出现下腹部的疼痛。3、下腹部触及固定性块状肿块。 4、粪便变细和排便困难 癌肿增大引起肠腔狭窄，表现为肠蠕动亢进，腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状。5、全身恶病质癌肿晚期，病人出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水等6、转移症状：当癌肿穿透肠壁，侵犯前列腺、膀胱时可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵润骶前神经则发生骶尾部及会阴部持续性剧痛、坠胀感。女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多；穿透阴道后壁，可导致直肠阴道瘘；发生远处转移时，可出现相应脏器的临床症状。,诊断依据,1、临床表现2、辅助检查：直肠指检（最直接和主要的方法）、直肠镜检（最有效、最可靠）、.病理学检查（主要依据）、癌胚抗原测定、B超检查、.CT检查、.MRI检查、气钡灌肠对比造影。,一、手术治疗 1、根治性手术（1）经腹会阴联合切除（miles手术）（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术）（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术（4）Hartmann手术 2、姑息性手术: 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。二、化学治疗 除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗三、放射治疗 术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发 术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶四、中药治疗、靶向治疗,治疗原则,直肠癌一般护理术前护理,1.心理护理关心体贴患者，指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气及信心。需行造瘘的患者，术前通过图片，模型机电视录像等向患者解释造口的目的，部位，功能，术后可能出现的情况以及相应的处理办法。必要时可以介绍数位恢复良好，心理健康的术后病人与其交流，使其了解只要护理得当，肠造口并不会对其日常生活、工作造成太大的影响，以消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。2.营养支持术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等。3.肠道准备术前三日进少渣半流质饮食，术前12天进无渣流质饮食，术前1日给与泻药清洁肠道,直肠癌一般护理术后护理,1、严密检测生命体征变化，尤其是心率、心律及心电图，发现心电图变化后，立即报告医生，积极配合处理2、严格记录液体的出入量3、引流管的护理：(1)标识明确（2）标明刻度、妥善固定，防止脱出（3）保持引流通畅，防止引流管打折、受压、扭曲等（4）严密观察及记录引流液的量、颜色及性状，如有颜色加深、量增多等异常情况，应立即报告医生，积极配合处理。（5）保持引流周围的皮肤清洁干燥，以免引流液的污染腐蚀（6）每日更换引流袋。4、术后早期，鼓励患者在床上多翻身、活动四肢；2-3天后病情许可的情况下，协助患者下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连5、术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液，必要时输血、白蛋白，维持水、电解质及酸碱平衡 ，准确记录24小时液体出入量6、48-72小时肛门排气后，可喂食少许温开水，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，可进流质饮食；术后1周改为少渣半流质饮食，两周左右可进少渣普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋和鱼类等。7、评估和了解疼痛的程度，将患者安置半卧位，病人在咳嗽、翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激，指导病人运用正确的非药物方法减轻疼痛，如按摩、放松或听音乐等，心理疏导，分散病人的注意力，遵医嘱适当给予止痛药,病例介绍,基本信息,姓名：曾繁梅 性别：女 年龄：76岁 出生地：辽宁省丹东市振兴区民族：汉族 国籍：中国婚姻状况：已婚 职业：其他入院日期：2014-09-18 家庭地址：辽宁省丹东 市振兴区 崇建中街14-2-406,病例介绍,主诉：大便带血一月现病史：患者于一月前无明显诱因出现大便表面带血，为鲜红色血液，量少，大便末便脓血，感乏力，无明确恶心，呕吐，无畏寒，发热，体重减轻六公斤。在当地医院就诊行止血治疗后便血减轻，肠镜及活检提示：直肠腺癌，未系统治疗，为行进一步治疗，今来我院就诊，门诊医师经肛门指诊检查后以“直肠恶性肿瘤”收入院。自发病以来，患者一般情况可，精神可，睡眠可，小便可，无大便次数多。既往史：否认糖尿病、高血压病史，有心脏病10余年，口服“欣康”控制良好，有脑梗塞病史，无明显症状，双下肢静脉曲张十余年，否认精神疾病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，无食物药物过敏史，无手术史。个人史：生于辽宁省丹东市振兴区，无外地久居史，无疫区、疫情、疫水接触史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟饮酒史，否认冶游史。婚育史：适龄结婚，育3个儿子。家族史：父母已故，否认家族性遗传病史。,病例介绍,体格检查,体温36.8 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，神志清楚。全身皮肤无黄染，全身淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力障碍，嗅觉正常。口唇无发绀，舌正常，口腔咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感。心前区无隆起，心界不大，心音率齐。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在。未见明确肠形及蠕动波。腹软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无反跳痛，肌紧张。肝脏未触及，墨菲氏阴性，肝区叩痛阴性，脾脏不大。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声。肛诊未及肿物，指套有血污。脊柱正常，四肢活动自如，肌张力正常，无巴氏征等病理反射。,病例介绍,辅助检查,肠镜 (2014-9-03外院)：直肠癌肠镜病检（2014-9-04 外院）：直肠腺癌CT（2014-8-05 外院）：脑梗塞，直肠壁局部增厚,病例介绍,医疗诊断,1、直肠恶性肿瘤 2、心脏病 3、脑梗塞,诊疗经过（一）,2014-09-18患者曾繁梅，女，76岁，主因“大便带血一月”到门诊就诊，门诊医生经肛诊并结合患者辅助检查结果以“1.直肠恶性肿瘤，2.心脏病 3.脑梗塞”收入我科。诊疗计划1.完善相关辅助检查：血，尿，便常规，肝肾功，胸部正侧位片，肿瘤标记物，心电图等2.完善超声，MRI，CT检查，并请病理科就病理图片会诊。3予以胸腺五肽点滴增强免疫力2014-09-22术前各项检查均以完善，化验检查均基本正常，无明显手术禁忌症，定于明日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术，行术前准备2014-09-23患者既往有心脏病病史10余年，心电图示：房颤。外院心脏超声提示：左室射血分数低。手术麻醉科建议完善检查充分准备再进行手术。手术限期进行。,诊疗经过（二）,2014-09-26患者一般情况可，行口服单药卡培他滨片，每日两次。自述上腹部不适。本院超声心动回报提示：左室射血分数：57，左房明显增大，左室稍大，右房稍大。二尖瓣轻中度反流，主动脉瓣少量反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压。请中医心肾科医生会诊，给与中药方剂调理。2014-09-29患者一般情况可，上腹部不适。增强CT示：肝方叶结节，成速升速降型强化，考虑肿瘤性病变，不除外转移瘤。肝右叶钙斑。左肾上腺结节，不除外转移瘤可能。腰1锥体楔形改变。右肺下叶索条影。建议调整化疗方案继续对症治疗。2014-09-30患者一般情况可，经与患者家属协商，为患者进行PICC置管，行注射用奥沙利铂，氟尿嘧啶注射液方案化疗，严密观察患者病情变化。,护理问题,焦虑:担心疾病的治疗效果有跌倒坠床的危险活动无耐力有感染的危险：与PICC置管有关营养失调：低于身体需要量气体交换受损：与心脏病所致胸闷有关知识缺乏：缺乏有关预防治疗疾病的相关知识睡眠形态紊乱,护理措施（一）,1、密切观察患者的生命体征，关心患者，了解患者是否有身体的不适，及时进行处理。如：患者患有心脏病，会有胸闷感，及时为患者吸氧，增强患者舒适度。2、评估患者焦虑原因，主动与患者沟通,认真倾听患者主诉，及时了解患者心理变化，鼓励缓和参与治疗及护理，加强对患者及家属的健康宣教，介绍有关疾病治疗及预后的相关知识，也可以向患者介绍疾病相似恢复良好的病例，增强患者的信心。3、患者患有双下肢静脉曲张，并且由于疾病消耗营养不良，体质变弱，活动不便，在床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性，每班评估患者的认知、感觉及活动能力。向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保患者可以随手触到呼叫器。病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。,4、注意PICC伤口的清洁，一周更换两次敷料，在更换敷料时，注 意无菌操作。检测体温，注意观察感染体征，及时处理。5、保证患者营养摄入，注意饮食禁忌，采用消化的食物，含蛋白质 、脂肪较丰富的烹调较烂的食物，尽量减少食物中粗纤维的含量。必须注意:不易消化的粗糙食物可以加重病人的病情(1)忌烟、酒。(2)忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌霉变、污染、坚硬、粗糙、多纤维、油腻、粘滞不易消化食物。(4)忌煎、炸、烟熏、腌制、生拌食物。(5)忌暴饮暴食。6、了解影响患者睡眠的因素，帮助患者解决影响其睡眠的问题。帮助患者增加睡眠质量，睡前可以用热水泡脚，增加身体舒适度。可以在睡前喝一杯温牛奶，帮助睡眠。,护理措施（二）,健康教育（一）,1、心里指导直肠癌化疗根据不同情况一般需要半年以上的时间，这是一个漫长的过程，术后每月一次的化疗往往会使患者感到身心疲惫。良好的心态就是治疗因素，不良的心态则为癌症的“活化剂”。因此，我们在指导患者自我护理时，首先要做好心理指导，调动患者的主观能动性，激发其心理潜能。向患者说明只要坚持化疗和护理得当，大部分病情是可以控制的，引证中外文献和具体病例，使患者首先树立战胜疾病的信心。指导患者掌握音乐疗法、行为疗法、放松疗法等自我心理疏导方法，保持情绪稳定、心情愉快。同时向家属传授有关的卫生保健常识和自我心理平衡技巧，协助患者做好自我护理。,2、日常生活指导（1）要养成良好的饮食习惯。若饮食不定时定量、暴饮暴食、进食过快过烫，对消化道是一个损伤性的刺激，与消化系统癌症的发生有一定关系。（2)不吸烟。烟雾中含有多种