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无纸化实施后的流程管理无纸化实施后的流程管理 一 无纸化实施后封存病历 由医务处主管 在 PC 上安装电子病 历 HIS 医嘱打印 LIS 集中打印 PACS 集中打印 发生纠纷时由 医务处直接打印封存 盖章 二 知情同意书等内容的签收 每份病历附 医疗文书清点表 方 案 1 参照目前电子病历签收流程 以同意书作为电子病历归档依 据 收到同意书等纸质病历后再签收电子病历 弊端是同意书很快 会归档至病案科 但病历尚未完成 方案 2 每天收到同意书等纸 质病历后直接登记装袋上架 待月末病历核对完成后再对上架后的 同意书文书进行清理核对 未归档的文书进行催收 三 同意书等纸质病历归档顺序 按照 医疗机构病历管理规定 2013 病历归档顺序执行 医务护理提供 附表病历纸质归档内容 四 复制病历登记 复印 打印 1 在系统中设置打印记录报表 2 系统中无法集成打印记录报表就原用现目前登记方式 五 复制病历 复印 打印 无纸化实施前的病历复印 实施后直 接从系统中打印 费用参照相关收费标准 六 证据提供 1 医保方面 电子病历使用 DBF 格式文件导出后交 医保科 如需要 LIS PACS 报告单 再从系统中打印相应报告 2 公检法证据提供 电子病历使用 DBF 格式文件导出或者打印全套病 历 按需求 七 其他 附表 需纸质版保存的病历资料需纸质版保存的病历资料 医疗医疗 一 纸质病历归档范围 1 各种医患沟通记录 有患者或家属签字 2 各种有创操作同意书 3 手术同意书 4 入院记录 病史及基本信息需患者及家属签字确认 5 病重 病危通知书 6 拒绝红包协议 7 其它医患告知书 二 检查 检验需纸质归档资料 1 病理报告单 2 肌电图报告单 3 脑电图报告单 4 介入报告单 5 ERCP 报告单 6 心电图报告单 7 胶囊内镜 8 其他不能归入电子病历系统的报告单 三 储存方式 纸质版装病历袋归病案室 需纸质版保存的病历资料需纸质版保存的病历资料 护理护理 一 共性一 共性 一 病人坠床 跌倒防范记录表或患儿坠床 跌倒防范记录表 二 病人管道脱落防范记录表 三 入住病房选择同意书 四 住院患者离院责任书 五 ICU 护理记录单 六 围手术期病人护理评估单 二 专科二 专科 一 感染科 一 感染科 1 人工肝治疗观察表 2 小儿传染科住院患儿安全告知书 二 妇产科 二 妇产科 1 待产记录 2 分娩记录 3 分娩器械 物品清点记录单 4 产程图 5 新生儿体温单 6 婴儿记录单 7 母乳喂养护理记录单 8 新生儿记录单 9 新生儿安全监护知情同意书 10 胎动计数表 三 儿科 三 儿科 新生儿护理记录单 四 监护室 四 监护室 1 ICU 护理计划单 2 临时医嘱单 3 ICU 护理记录单 五 手术室 共 五 手术室 共 2
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