重视ICU腹腔高压及其中医辨证论治

重视ICU腹腔高压及其中医辨证论治,何为腹腔高压？,腹腔内压（Intra-abdominal pressure， IAP） IAP： 0-7 mmHg腹腔高压（Intra-abdominal hypertension ，IAH） IAP：12 mmHg腹腔间室综合征(Abdominal compartment syndrome, ACS） IAP：20 mmHg，伴有器官功能障碍,腹腔高压分级,Carr JA. Abdominal compartment syndrome: adecadeofprogress.J Am Coll Surg, 2013, 216(1):135-46.,重症急性胰腺炎,腹腔高压的四大危险因素,腹部外伤及感染,腹腔大手术,腹腔胀气及液体异常分布,1,2,3,4,各种原因引起的IAH/ACS,腹部外伤,各种原因引起的IAH/ACS,腹腔手术后,各种原因引起的IAH/ACS,重症急性胰腺炎,各种原因引起的IAH/ACS,腹腔胀气，液体异常分布,IAH/ACS的病理生理改变,脑：颅内压增高,肺：膈肌上抬， 胸内压增高,ACS的严重病理生理改变,低体温,酸中毒,凝血机制障碍,DIE,诱发可怕的“死亡三联”，死亡率接近100%,IAH in ICU,25%的ICU病人，IAP12mmHg,5%的ICU病人存在ACS （IAP20mmHg + MODS）,ACS的死亡率达50-75%,ACS是重症胰腺炎早期致死性并发症,Boone B, Zureikat A, Huqhes SJ, et al. Abdominal compartment syndrome is an early, lethal complication of acute pancreatitis. Am Surg, 2013, 79(6): 601-607.,哪些病人需要监测腹内压?,腹壁顺应性降低肠内容物增加腹腔内容物增加毛细血管渗漏/ 液体复苏,Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominalhypertensionand the abdominal compartment syndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfrom the WorldSociety of the AbdominalCompartmentSyndrome. Intensive Care Med, 2013, 39(7):1190-1206.,如何监测腹内压？,间接测压法（膀胱测压）操作简便无创伤可反复测量无需特殊仪器准确度好被广泛接受,腹内压的测量,直接测压法（经皮腹腔穿刺测压）有创操作准确度高需连接压力传感器尚未广泛应用,间接测压法,膀胱内压,呼气末时测量腋中线水平与液平之间的垂直距离，即为IAP,膀胱测压操作简便易行，可作为危重病人的常规监测技术，有利于早期发现IAH,Katsios C, Ye C, Hoad N, et al. Intra-abdominalhypertensionin the critically ill: interrater reliabilityof bladder pressure measurement. J Crit Care, 2013, pii: S0883-9441(13)00110-X.,直接测压法,腹腔穿刺或原有腹腔引流管引流管末端连接压力传感器直接由监护仪器读数不作为常规测压手段,Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominalhypertensionand the abdominal compartment syndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfrom the WorldSociety of the AbdominalCompartmentSyndrome. Intensive Care Med, 2013, 39(7):1190-1206.,膀胱测压依然是目前监测腹腔压力的“金标准”,ACS如何诊断？,诊断要点,IAP25mmHg腹腔减压治疗可改善症状,迅速发生的、原发病不能解释的少尿、水肿、低血压、低氧血症、肺动脉高压、酸中毒等,腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排便排气、呼吸困难、神志淡漠,IAH/ACS的CT表现,腹腔内容物的迅速增加至腹内压急剧增高,IAH/ACS治疗原则,手术减压,非手术腹腔减压,限制性液体复苏,改善组织灌注，维护器官功能,密切监测IAP,ACS“集束化”治疗方案,限制输液，维持APP60mmHg,机械通气,CRRT,胃肠减压,肠内营养支持,限制性输液,减轻肠壁水肿，降低腹内压增加回心血量及心输出量应用血管活性药物维持血流动力学和腹腔灌注压,腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure, APP) APP MAP- IAPAPP维持在60mmHg以上，才能保证腹腔内组织器官的灌注。,呼吸支持,增加通气量，改善氧合对抗膈肌上抬导致的胸内压增高提高跨肺压，促进肺复张减轻心脏前负荷，改善心功能 腹腔高压时，PEEP该如何设置才能达到最佳效果？,何为合适的PEEP？,Reqli A, Mahendran R, Fysh ET, et al. Matchingpositiveend expiratorypressuretointra-abdominalpressure improvesoxygenationin aporcinesicklungmodelofintra-abdominalhypertension. Crit Care, 2012, 16(5): R208.,何为合适的PEEP？,Reqli A, Mahendran R, Fysh ET, et al. Matchingpositiveend expiratorypressuretointra-abdominalpressure improvesoxygenationin aporcinesicklungmodelofintra-abdominalhypertension. Crit Care, 2012, 16(5): R208.,CRRT,降低腹腔压力,改善肾功能,减轻全身特别是腹腔组织水肿,CRRT,Earlycontinuousveno-venoushaemofiltrationin themanagementofsevereacutepancreatitiscomplicatedwith intra-abdominalhypertension:retrospectivereviewof10yearsexperience. Ann Intensive Care, 2012, 20(2): s21.,重症急性胰腺炎合并腹腔间室综合征的早期CVVH治疗：10年经验回顾,CRRT,Earlycontinuousveno-venoushaemofiltrationin themanagementofsevereacutepancreatitiscomplicatedwith intra-abdominalhypertension:retrospectivereviewof10yearsexperience. Ann Intensive Care, 2012, 20(2): s21.,CVVH无法降低SAP合并IAH患者的死亡率,胃肠减压,鼻胃管减压,全小肠管减压,肠内营养支持,促进肠粘膜修复抑制菌群易位纠正肠外营养缺陷免疫营养：改善免疫功能, 选择合适方法，创造可能条件，尽早实施肠内营养,肠内营养支持,肠内营养支持,Sun JK, Li WQ, Ke L, et al. Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis Compared with Delayed Enteral Nutrition: A Prospective Pilot Study. World J Surg, 2013, DOI 10.1007/s00268-013-2087-5.,早期肠内营养并不增加IAP,早期肠内营养降低入科后第9,10天IAH的发生率,非手术腹腔减压,腹腔穿刺重要方法可迅速实施微创减压效果好可反复进行,手术减压,剖腹减压腹腔开放 必须坚持的原则:Damage control surgery(损伤控制手术）,本病可归属中医腹胀满、腹痛范畴。以腹部胀满不舒为主症，可有恶心、呕吐、反胃、腹痛拒按或不痛、大便不调，便秘或腹泻之症。常与心下痞同见，故亦有“痞满”之称。,腹胀满,病机： 气滞血瘀，不通则痛，不荣则痛病性： 虚实夹杂，以实为主辨证要点： 分清缓急，辨别虚实，分清部位治疗要点： 以“通”为法，补虚泻实，理气活血,中医认识,1、热毒中阻证主症：脘腹胀满，泛酸呕吐，泻下臭秽次症：口臭，或便秘，尿黄，舌红苔薄黄，脉滑数症候确定：具备2项主症或1项主症加2项次症2、气滞血瘀证主症：脘腹胀满或刺痛，痛有定处，拒按，舌紫暗有瘀斑瘀点次症：呕吐咖啡样液体或呕血，黑便，面色暗滞，脉弦涩症候确定：具备2项主症或1项主症加2项次症3、肺脾气虚证主症：脘腹胀满或隐痛，乏力，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕次症：面色苍白，食少，气短，懒言，呕吐清水，脉细弱症候确定：具备2项主症或1项主症加2项次症,证治分型,1、热毒中阻证症状：脘腹胀满，泛酸呕吐，口臭，泻下臭秽，或便秘， 尿黄，舌红苔薄黄，脉滑数。病机：热毒中阻，气机不利治法：消导化积，清热解毒方药：大黄黄连泻心汤加减药物： 大黄10g 黄连3g 神曲10g 白术10g 黄芩10g 枳实10g 姜半夏10g 败酱草30g 水煎，每日1剂，分二次口服、鼻饲或灌肠,辨证论治,2、气滞血瘀证症状：脘腹胀满或刺痛，痛有定处，拒按，呕吐咖啡样液体或呕血，黑便，面色暗滞，舌紫暗有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦涩。病机：气机失调，血络瘀阻治法：理气通腑，活血祛瘀方药：血府逐瘀汤加减化裁药物： 柴胡6g 枳壳10g 川芎15g 桃仁10g 红花9g 桔梗6g 大黄10g 川朴10g。 水煎，每日1剂，分二次口服或鼻饲,辨证论治,3、肺脾气虚证症状：脘腹胀满或隐痛，乏力，面色苍白，食少，气短， 懒言，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕，脉细弱。病机：肺脾气虚，浊毒不化治法：益气健脾，通腑泄浊方药：自拟益气通腑合剂药物： 黄芪30g 白术20g 茯苓15g 川朴15g 大黄10g 枳实10g 丹参15g 桃仁10g 炙甘草10g 水煎，每日1剂，分二次口服或鼻饲,辨证论治,中药制剂,痰热清注射液 血必净注射液 生脉注射液 参麦注射液 参附注射液,外敷：腹胀明显者可用芒硝100克，以布袋包裹外敷中脘部位，每日一次气滞血瘀者可用失笑散加乳香、没药共研细末，外敷中脘穴部位， 每日一次（蒲黄10g、五灵脂10g，乳香9g、没药10g ）脾胃虚寒者用丁桂散，共研细末，外敷中脘穴部位，每日一次 （丁香15g、肉桂15g、吴芋6g、小茴香9g ）灌肠：大承气汤加减水煎浓缩200ml，灌肠，每12小时一次,外治法,中医特色治疗,病例分享,2013-05-12,2013-05-12,2013-05-13,2013-05-15,2013-05-13,2013-05-26 病情明显改善，转入普通病房继续治疗,患者朱某男性59岁，因“腹痛、腹胀、恶心、呕吐1天” 入院,入院时，生命体征平稳腹胀，全腹部轻度压痛站立位平片：气液平面诊断“肠梗阻”保守治疗症状无好转,急诊行“剖腹探查术”术中见升结肠5处穿孔，横结肠占位行“升结肠+横结肠切除术+末端回肠造口术”术