脊柱软骨肉瘤术后复发CT引导下放射性125I粒子植入的初步观察

脊柱软骨肉瘤术后复发脊柱软骨肉瘤术后复发 CT 引导下放射性引导下放射性 125I 粒子植入的粒子植入的 初步观察初步观察 作者 王俊杰 袁慧书 袁慧书 韩嵩博 软骨肉瘤是来源于软骨细胞的恶性肿瘤 发生于脊柱的比例约 为 4 10 1 以往治疗主要依靠手术切除和放射治疗 脊柱软 骨肉瘤的手术原则和发生于四肢者相同 但由于脊柱特殊和复杂的 解剖结构 术者很难将瘤体完全游离做到广泛切除 从而为肿瘤复 发埋下隐患 2 术后进行放射治疗可以杀灭残存的肿瘤细胞 但脊 髓耐受放射线剂量较低 提高局部剂量会出现放射性脊髓炎等严重 并发症 所以临近脊髓的肿瘤往往难以达到处方剂量从而造成对放 疗不敏感的假象 近年来 CT 引导下放射性 125I 粒子植入术开始 用于治疗脊柱肿瘤 3 4 并取得较好的效果 此前国内外尚无单独 应用粒子植入技术对脊柱软骨肉瘤进行治疗的报道 笔者采用此技 术对 例脊柱软骨肉瘤术后复发患者进行治疗 现将初步结果总结 如下 资料与方法 一 一般资料 本组患者 例 全部为男性 年龄 25 70 岁 中位年龄 50 岁 所有患者均曾行肿瘤部分切除术 其中 例行两次以上手术切除 术后 例行外放疗 例进行化疗 例未进行任何治疗 复发 部位均累及连续多个脊椎 本组肿瘤共累及 23 个椎体 颈椎 个 胸椎 11 个 腰椎 个 骶椎 个 肿瘤体积约为 60 480cm3 平 均体积 270 95cm3 例患者均出现复发部位疼痛 例继发神经 功能损害 Frankel 脊髓损伤分为 级 例 级 例 患者一般 状况 KPS 评分平均为 70 分 二 方法 1 仪器设备 CT 引导设备采用美国 GE 公司 64 排螺旋 CT 机 置入器械为美国 Mick Radio nuclear 公司提供的 18G 粒子植入针和 Mick 粒子植入枪 粒子源为中国原子能研究院生产的放射性 125I 粒子 大小 0 8mm 4 5mm 活度范围为 0 50 0 80mCi 2 术前计划和术后验证 术前应用三维治疗计划系统 treatme nt planning system TPS 制定粒子排布计划 最小周边剂量 mini mum peripheral dose MPD 范围拟定为 120 160Gy 计划靶体积 PTV 为临床靶体积 CTV 外扩 1cm 粒子植入术后再次应用 TPS 进行 质量验证 得到肿瘤的实际受照剂量 对于与术前计划不匹配的病 例再次进行粒子补充种植 图 1 3 手术过程 根据术前 TPS 所示穿刺入路摆放患者体位 沿肿 瘤长轴逐渐穿刺入病灶 辅以不同的插植排针方法 以求肿瘤影像 学范围内粒子分布均匀 植入针间距 0 5 1 0cm 距离脊髓等危险 器官的安全距离大于 1 0cm 术后即刻复扫 CT 观察粒子空间分布 对可能存在的剂量学冷区进行再次种植 图 2 3 4 疗效判定 粒子植入术后定期复查随访 CT 图 4 随访期至 病例死亡或随访截止时结束 根据 RECIST 实体肿瘤评价标准 完全 缓解 complete response CR 肿瘤完全消失 时间持续 周以上 部分缓解 partial response PR 肿瘤最大径之和缩小 30 以 上 时间持续 周以上 进展 progressive disease PD 肿瘤最 大径之和增加 20 以上或出现新病灶 稳定 stable of disease SD 介于 PR 与 PD 之间 判定为 SD 至少需经 周期化疗 局部有 效率为 CR 和 PR 病例所占比例 生存期为粒子植入术后至病例死亡 或随访期截止时的时间 5 疼痛判定 采用数字评分量表 numerical rating scales NRS 评估术前及术后疼痛强度 分为无痛 1 3 分为轻度疼痛 4 6 分为中度疼痛 7 10 分为重度疼痛 6 副反应判定 根据肿瘤放射协作组 欧洲肿瘤研究及治疗 RT OG EORTC 放射损伤分级方案评价粒子植入后的副反应 7 统计学方法 采用 SPSS 软件 16 0 版本 应用 Kaplan Meie r 方法计算局部控制率和总生存率 配对 t 检验分析治疗前后疼痛 缓解的差异性 P 0 05 为差异有显著性 结果 一 植入情况 所有患者均顺利完成手术 植入粒子数范围为 58 224 颗 平 均粒子数 124 颗 粒子间距为 0 5 1 0cm 粒子活度范围 0 50 0 80mCi 平均粒子活度 0 64mCi 术后质量验证中位剂量 132Gy 二 随访与疗效评价 随访截止时间 2011 年 月 平均随访时间 15 2 个月 2 41 个 月 疗效评价 PR3 例 PD 例 局部有效率 60 0 3 5 平均 局部控制时间 11 4 个月 年局部控制率 60 0 生存 例 死 亡 例 失访 例 死亡原因为肺转移引发的呼吸衰竭 失访病例 按死亡计 平均生存期 15 2 个月 1 年生存率为 66 7 三 疼痛改善 本组病例术前和术后 NRS 评分分别为 6 00 2 65 分和 1 00 1 0 0 分 二者差异有显著性 P 0 05 粒子植入术后镇痛有效率 100 0 四 副反应 本组未出现出血 感染等术中穿刺并发症 未出现粒子移位 放射性骨坏死 放射性脊髓炎等严重术后并发症 例出现 度皮 肤放射性损伤 讨论 一 125I 粒子植入的适应证 脊柱软骨肉瘤如果侵犯脊髓和神经根等重要结构 手术切除瘤体十 分困难 Boriani 等 5 认为完整切除肿瘤可以有效降低术后复发的 几率 外放疗作为脊柱软骨肉瘤术后的补充治疗方式 其作用得到 广泛肯定 6 但是临近脊髓的放射线剂量却很难做到适形和可调节 不能完全杀灭肿瘤细胞势必会影响放疗质量 因此 125I 粒子植 入适用于手术或外放射治疗预期不能根治和治疗失败的病例 一般 状况差 不能耐受和拒绝手术或外放疗的患者也可作为粒子植入的 适应证 二 CT 引导下 125I 粒子植入的优势 125I 粒子能量低 辐射距离短 半衰期长 这些物理特性可以 有效保证对肿瘤细胞最大程度的杀伤和对正常组织最大程度的保护 CT 扫描分辨力高 尤其适用于骨骼系统的精确引导定位 粒子植 入术前计划和术后验证也是基于 CT 成像所获得 这使得前述放射剂 量可调节和适形的问题得到了很好地解决 此外 CT 引导 125I 粒 子植入一次性即可完成 局部剂量高 不必像传统外放疗需要对总 剂量进行多次分割 既缩短了治疗周期 又可以对进展较快的肿瘤 实现早期控制 三 治疗效果 以往认为软骨肉瘤对放射线不敏感 多因局部治疗剂量较低所 致 Rhomberg 等 7 使用放疗增敏剂治疗软骨肉瘤取得较好疗效 同时 125I 粒子植入后持续性的近距离放疗可使肿瘤乏氧细胞放射 护抗性降低 再氧合增加 这种效应在客观上增强了软骨肉瘤对放 射线的敏感性 8 朱丽红等 9 报道了一组应用放射性 125I 粒子植 入治疗转移及复发骨肿瘤的病例 其中包括 例位于胸椎的软骨肉 瘤 植入术后局部无进展时间为 个月 王俊杰等 10 对 19 例椎体 和椎旁肿瘤 含 例脊柱软骨肉瘤 患者进行 125I 粒子植入 例位 于胸椎 局部控制时间 个月 死于全身多发转移 另 例位于腰 椎 局部控制时间 39 个月 随访期内 41 个月 存活 国外学者尚 无 125I 粒子植入近距离治疗脊柱软骨肉瘤的报道 本组尝试应用此 技术单独治疗术后复发的脊柱软骨肉瘤 平均随访时间 15 2 个月 最长随访时间 41 个月 病例数也较以往文献稍多并得到初步结果 局部控制有效率 60 平均局部控制时间和生存期分别达 11 4 个 月和 15 2 个月 年局部控制率和生存率分别为 6 0 和 66 7 对于局部控制欠佳的病例 均是癌肿进入椎管并沿硬膜下浸润 粒子针无法穿刺到该深度造成局部剂量不足 虽然笔者试图应用 高活度粒子进行治疗 但是椎管骨性结构仍将大部分剂量隔绝 软 骨肉瘤本身具有不同程度的侵袭性 对于这部分病例 术前反复观 察 PTV 与脊髓的关系 设计进针入路 术中精准的穿刺技术和与计 划一致的粒子空间分布缺一不可 本组中最大的病灶体积达到 480c m3 粒子植入术后剂量验证与术前设计基本吻合 对于较大的病灶 侵犯周围结构几率高 瘤体内易出现坏死 均是可能造成粒子空 间分布不均匀的隐患 继而会影响到放射线剂量场的分布从而降低 疗效 目前尚无大样本肿瘤大小与具体疗效的相关性研究 因此体 积较大的肿瘤能否从放射性粒子植入手术中获益尚存争议 有待后 续研究明确 在疼痛改善方面 本组粒子植入后症状较术前明显缓 解 镇痛有效率达 100 与既往文献类似或稍高 4 11 四 并发症 本组未出现术中并发症 在术后随访观察到 例出现 度皮肤 放射性损伤 系植入范围距离皮肤较近 局部剂量稍高造成 本并 发症较常出现于进行外放疗的患者 属于轻微 可接受的副反应 本组 例均无自觉症状 由此可见 CT 引导下放射性 125I 粒子植入技术治疗脊柱软骨 肉瘤术后复发的病例具有效果肯定 微创精确 并发症少等优势 严格掌握手术适应证预期临床获益较高 是否能取代传统外放射治 疗手段有待进一步研究 参考文献 1 Zibis AH Wade Shrader M Segal 1 LS Case report Mesenchymal chondrosarcoma of the lu mbar spine in a child Clin Orthop Relat Res 2010 468 2288 2294 2 韦峰 党耕町 刘忠军 等 脊柱原发肿瘤切除术后复发原因的探讨 中华外科杂志 2005 43 221 224 3 王皓 王俊杰 袁慧书 等 放射性 125I 粒子植入治疗椎体及椎旁肿瘤 现代肿瘤医学 2010 18 1 46 148 4 柳晨 王俊杰 孟娜 等 CT 引导下放射性 125I 粒子置入治疗脊柱转移性肿瘤的价值 中国脊柱脊 髓杂志 2011 21 226 229 5 Boriani S De Iure F Bandiera S et al Chondrosarcoma of the mobile spine report on 2 2 cases Spine 2000 25 804 812 6 Boriani S Saravanja D Yamada Y et al Challenges of local recurrence and cure in low grade malignant tumors of the spine Spine 2009 34 22 Suppl S48 57 7 Rhomberg W Eiter H B hler F et al Combined radiotherapy and razoxane in the treatmen t of chondrosarcomas and chordomas Anticancer Res 2006 26 3B 2407 2411 8 高斌 贺克武 李劲松 等 CT 导引下 125I 粒子组织间置入治疗恶性骨肿瘤 临床放射学杂志 20 08 27 1107 1110 9 朱丽红 王俊杰 袁慧书 等 转移及复发性骨肿瘤的放射性 125 I 粒子植入治疗初