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市内六区药品医疗器械经营企业市内六区药品医疗器械经营企业 治理商业贿赂自查自纠调查表治理商业贿赂自查自纠调查表 企 业 名 称 递 交 日 期 年 月 日 天津市食品药品监督管理局直属分局制 填填 表表 说说 明明 一 企业必须按照要求填表 并对所填内容的真实性负责 二 填报相关栏目时 根据实际情况 有 或 无 框内打 如在 有 框内打 应另附详细说明发生的时间 涉及单位 人员 品种 金额 三 本表所列各项内容填写不下时 均可另附页 附页 资料 按 A4 标准制作 企 业 全 称 邮 编 电 话企业通讯地址 传 真 法定代表人手机电 话 企业治理商业贿赂专项 工作机构负责人 职务电 话 机构 企业 联络员手机电 话 在批发零售过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有 无 在采购过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有 无 在广告宣传过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有 无 在药品医疗器械投标竞标过程中有无给予财物等获取商业机 会或利益的 有 无 在药品医疗器械的审评审批重点监管环节中有无给予财物等 获得准入资质的 有 无 在认证发证重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的 有 无 在检验检测重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的 有 无 在稽查处罚重点监管环节中有无给予财物等获得减轻或逃避 处罚的 有 无 给予财物等使其产品进入医保目录的 有 无 自 2003 年以来 本企业 及相关 人员是 否有以 下行为 虚报成本抬高药价获得商业机会或商业利益的 有 无 赞 助 费 有 无 劳务费 如处方 费等 有 无 咨 询 费 有 无 报销各种费用 有 无 培 训 费 有 无 医疗机构开户费 有 无 自 2003 年以来 本企业及营销人员在 推销药品医疗器械过 程中 以各种名义 各种形式给予医疗机 构及工作人员 医务 人员财物的行为科 研 费 有 无 其他方式 有 无 若在 有 框内打 的 请在以下栏目内 详细说明发生的时间 涉及单位 人员 品 种 金额 填写不下时可另附页 针对存在的此类问题 企业采取了哪些自纠措施 填写不下时可另附页 企企 业业 承承 诺诺 本企业保证对上述申报
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