肝病常用的实验室检查.ppt

肝脏病常用的实验室检查庄俊华 肝脏的生理功能 1 代谢功能 如糖 脂肪 蛋白质的同化 储藏和异化 核酸代谢 维生素的活化和储藏 激素的灭活和排泄 胆红素 铁 铜及其它金属的代谢等 肝脏的生理功能 2 排泄功能 如对胆红素和某些染料的排泄解毒功能 如对各种化合物的氧化 还原 水解 结合等凝血和纤溶因子 纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等 肝病时的实验室检查 蛋白质代谢检查胆红素代谢检查肝脏疾病常用血清酶检测前临床上常用的其它肝功能检测指标肝纤维化标志物检查肝炎病毒标志物检查肝功能试验项目的选择 蛋白质代谢的检查 蛋白质代谢的检查 肝脏是蛋白质代谢的主要器官血清白蛋白 1 2 球蛋白在肝脏制造 球蛋白主要来自浆细胞氨基酸代谢产生的氨在肝脏合成尿素 蛋白质代谢的检查 总蛋白 白蛋白 球蛋白 A G比值测定血清蛋白电泳血清前白蛋白测定血氨测定血浆凝血因子及凝血抑制因子测定 总蛋白 白蛋白 球蛋白 A G比值测定 参考值 TP 60 80g LA 40 55g LG 20 30g LA G 1 5 2 5 1 总蛋白 白蛋白 球蛋白 A G比值测定意义 急性肝损伤时总蛋白 白蛋白 球蛋白 A G比值多为正常慢性肝病 慢性肝炎 肝硬化 肝癌等 常见白蛋白减少 球蛋白增加 病情愈重愈明显 若A低至25g L以下 易出现腹水 A G比值倒置 见于慢性肝实质损害较严重者 其他疾病 肾病综合症 恶性肿瘤等白蛋白减少低蛋白血症高蛋白血症 2 血清蛋白电泳 血清蛋白电泳原理血清蛋白电泳参考值血清蛋白电泳临床意义 血清蛋白电泳正常参考值 醋酸纤维膜法 白蛋白57 5 71 7 1球蛋白1 8 4 5 2球蛋白4 0 8 3 球蛋白6 8 11 4 球蛋白11 8 23 0 血清蛋白电泳意义 肝炎 急性期或轻症肝炎时可无变化 病情加重后白蛋白 及 球蛋白减少 球蛋白增加肝硬化 白蛋白中度或高度减少 及 球蛋白也有降低倾向 球蛋白明显增加肝细胞癌 常与肝硬化合并存在 故图谱与肝硬化相似 但 球蛋白常升高 偶见甲胎蛋白带肝细胞受损共同特征 白蛋白 1 2 球蛋白减少 球蛋白增加 肝硬化病人血清蛋白电泳图 免疫缺陷病人血清蛋白电泳图 多发性骨髓瘤病人血清蛋白电泳图 3 血清前白蛋白 PAB 测定 是由肝细胞合成的一种载体蛋白 能与甲状腺素结合 反映肝细胞损害方面比白蛋白更敏感参考值 放射免疫扩散法 1岁 100mg L1至3岁 168 281mg L成人 280 360mg L 血清前白蛋白测定 临床意义 负急性时相蛋白降低肝脏疾患 尤其是早期肝炎 急性重症肝炎营养不良 如慢性感染 晚期恶性肿瘤 肾脏疾患丢失蛋白等造成的负氮平衡肝硬化有腹水患者 其PAB几乎为0 增高 见于Hodgkin病 4 血氨检测及意义 来源与去路临床意义 血氨来源与去路 来源 主要来自蛋白质代谢中氨基酸脱氨作用和肠道细菌产生的氨基酸氧化酶分解蛋白质产生的氨 肾小管上皮细胞分泌的氨 去路 氨主要去路为肝内合成尿素而解毒 经肾脏排出体外 血氨检测临床意义 增高 肝性脑病 重型肝炎 肝硬化 原发性肝癌 尿毒症时 肝功严重受损 不能把血氨全部合成尿素或血液不能正常流经肝脏 致血氨增高血氨增高常导致肝昏迷 意识障碍减低 低蛋白饮食 贫血 复习题 A G比值及低蛋白血症 正常血清蛋白电泳分哪5组分 肝硬化 免疫缺陷病人电泳图特征 血氨升高见于哪些疾病 为何说PAB比白蛋白更能早期反映肝细胞损害 掌握内容 肝脏病时有关蛋白质代谢的常用实验室检查指标及其临床意义 胆色素代谢检查 胆红素的生成胆红素的转运 胆红素的生成与转运 胆红素的生成 衰老红细胞破坏释放出血红蛋白血红蛋白分解为珠蛋白和血红素血红素在酶的作用下转变为胆绿素胆绿素在酶的作用下转变为胆红素 胆红素的转运 绝大部分胆红素与白蛋白结合而运输 胆红素在肝中的转变 胆红素白蛋白结合物分离胆红素和葡萄糖醛酸在酶的作用下生成葡萄糖醛酸胆红素 血清胆红素 胆红素未与葡萄糖醛酸结合称游离胆红素或间接胆红素或血胆红素胆红素与葡萄糖醛酸结合称葡萄糖醛酸胆红素 也称结合胆红素 又称直接胆红素或肝胆红素 胆红素代谢检查 胆红素在肠道中的变化 葡萄糖醛酸胆红素随胆汁进入肠道在细菌的作用下逐步还原生成中胆素原 粪胆素原和d 尿胆素原 统称为胆素原在肠道下段 无色的胆素原接触空气氧化为粪胆素 胆素呈黄褐色 胆色素的肠肝循环 肠道中10 20 的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收 经门静脉入肝 其中大部分再随胆汁排入肠道少量胆素原经血液循环入肾并随尿排出 尿胆素原接触空气后氧化为尿胆素 尿胆素是尿的主要颜色 正常胆红素代谢 血清胆红素与黄疸 黄疸 隐性黄疸 胆红素17 1 34 2umol 肉眼看不到巩膜与皮肤黄染显性黄疸 胆红素 34 2umol 组织黄染 黄疸 根据血清胆红素来源分类 溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸 溶血性黄疸 1 当体内红细胞大量破坏时 单核 巨噬系统制出大量间接胆红素 超过肝脏代偿能力时 肝细胞不能将其全部转变为直接胆红素 因此血中间接胆红素增加 因间接胆红素难溶于水 不能自肾脏排出 故尿中胆红素阴性 溶血性黄疸 2 由于间接胆红素增加 肝细胞代偿结合的直接胆红素的量也增加 排入肠道后转变为粪胆原的量因而增多 粪便中粪胆素增高 较多的粪胆原由肠道吸收入肝脏而进入肝肠循环 另一部分粪胆原经血流入肾 自肾脏排出 尿中尿胆原增高呈阳性或强阳性反应 溶血性黄疸要点 血中间接胆红素增高尿胆红素阴性尿中尿胆原增高粪便中粪胆素增高 肝细胞性黄疸 1 虽然间接胆红素的量正常 但因肝细胞受损 形成直接胆红素的能力减低而血中间接胆红素增高 肝细胞性黄疸 2 另一方面 部分肝细胞虽然可将部分间接胆红素转变为直接胆红素 但因肝细胞肿胀 压迫毛细胆管 使直接胆红素在肿胀 坏死的肝细胞之间弥散 经血窦而进入血循环导致直接胆红素升高 肝细胞性黄疸 3 直接胆红素可溶于水 经肾脏排出 尿胆红素阳性 肝细胞性黄疸要点 血中间接胆红素增高血中直接胆红素增高尿胆红素阳性尿胆原试验阳性或阴性 阻塞性黄疸 1 由于各种原因引起的肝内阻塞 少见 及肝外阻塞 较多见 使胆汁排泄途径受阻不能向肠道排出或排泄不畅 阻塞性黄疸 2 致使胆汁淤积 肝胆管的内压逐渐增大 导致毛细胆管破裂 直接胆红素经淋巴间隙或血窦进入血液循环 血中直接胆红素升高 阻塞性黄疸 3 因直接胆红素溶于水可由肾脏排出 故尿中胆红素阳性 根据其阻塞程度的不同 粪胆原可减少或消失 粪便颜色变浅甚至外观呈白陶土样 阻塞性黄疸要点 血中直接胆红素升高尿中胆红素阳性粪胆原可减少或消失 临床意义 血清尿液直胆间胆尿胆原胆红素溶血性 肝细胞性 阻塞性 熟悉 胆色素代谢的实验室检查及意义间接胆红素与直接胆红素鉴别胆色素代谢检查项目及意义掌握 溶血性 肝细胞性及阻塞性黄疸的实验室检查鉴别要点 教学要求 血清转氨酶 ALT AST 碱性磷酸酶 AKP 血清 谷氨酰转移酶 GT 乳酸脱氢酶 LDH 及其同工酶 肝脏疾病的酶学检查 血清转氨酶ALT AST测定主要分布 ALT 肝 骨骼肌 肾 心肌AST 心肌 肝 骨骼肌 肾标本 血清 血浆 ALT测定的临床意义 为肝功检查敏感指标急性病毒性肝炎可明显增高 非特异性但阳性率可达90 100 肝细胞严重坏死 出现酶 胆分离现象慢性肝炎与肝硬化的活动期 肝癌等可中度增高急性心肌梗塞可轻度增高阻塞性黄疸 胆道疾病亦可增高 AST测定的临床意义 为心肌梗死时重要指标增高 心肌梗塞急性期 急性肝炎 肝坏死 慢性肝炎活动期 肝硬化活动期 肝癌 心肌炎等 AST ALT比值 急 慢性肝炎时以ALT升高明显 AST ALT 1若AST ALT 1 提示病情病情较严重 同工酶 AST同工酶ASTS和ASTm 分别存在于可溶性的细胞质和线粒体中 正常血清所含AST的同工酶主要为ASTS 但在病理状态下 如细坏死 则血清中以ASTm为主 肝细胞轻度损伤时ASTS升高显著 而严重损伤时则ASTm大量出现于血清中 关于ALT AST的几点提示 健康成年男性略高于女性 剧烈运动后AST可上升 婴儿ALT AST活性高于儿童 儿童较成人略高 怀孕后期 分娩期及产后AST活性增高 产后 14天恢复正常 全溶血样品AST活性可增高 11倍 ALT可增高 倍 故明显溶血标本忌用于转氨酶 尤其是AST 活性测定 同工酶酶 胆分离 碱性磷酸酶 ALP AKP 检测 1 主要分布 广泛存在于机体各组织中 以骨骼 肝脏 肾 小肠等较多 标本 血清 血浆 碱性磷酸酶 ALP或AKP 检测 2 临床意义生理性增高 妊娠妇女 儿童病理性增高 1 骨胳疾病 如佝偻病 骨质软化症 成骨不全 骨转移癌 骨折修复愈合期或其他骨疾病可明显增高2 肝硬化 肝癌 肝脓肿 肝炎 可轻度或中度增高3 肝内或肝外阻塞性黄疸均明显增高4 其它疾病 如胰腺炎 慢肾衰 副甲状旁腺功能亢进 某些药物如 孕激素 雌激素等亦可起ALP增高 谷氨酰基转移酶 GT 测定 1 主要分布 肾 胰 肝等组织血清中 GT主要来源于肝胆系统标本 血清 血浆 谷氨酰基转移酶 GT 测定 2 临床意义 增高见于 1 肝疾病 肝癌 阻塞性黄疸 病毒性肝炎 肝硬化 2 胆石症 胆道感染 急性胰腺炎等3 嗜酒 长期服用苯巴比妥避孕药等 乳酸脱氢酶 LDH 及其同工酶测定1 主要分布 心 肾 骨骼肌等 RBC中含量相当于血清含量100倍 有多种同工酶 不同组织中同工酶组成有差异分 LD1 LD2心肌 肾 胰 红细胞LD3肺 脾 脑LD4 LD5肝 皮肤 骨骼肌标本 血清或血浆 胸 腹水等 不能溶血 乳酸脱氢酶 LDH 及其同工酶测定 2 临床意义 增高见于急性心肌梗死 骨骼肌损伤 恶性肿瘤 淋巴瘤 白血病 病毒性肝炎 肝硬化 阻塞性黄疸等 胸 腹水LDH活性大于血清LDH活性一倍以上时提示为恶性肿瘤 急性心梗早期 LDH1 LDH2均升高 但以LDH1增高显著溶血性疾病 巨幼细胞贫血 LDH1 LDH2也可升高 急性肝炎早期LDH5升高 且在黄疸出现之前 阻塞性黄疸LDH4 LDH5均增高 LDH4多见 1 肝脏病常用血清酶检测有哪几项 2 各项检查项目的临床意义 掌握的内容 目前临床上常用的其它肝功能检测指标 临床上常见的其它肝功能检查指标 总胆汁酸 TBA 血清胆碱酯酶 ChE 亮氨酸氨基肽酶 LAP 视黄醇结合蛋白 RBP 腺苷脱氨酶 ADA 肝纤维化常用标志物检测 肝纤维化常用标志物检测 型前胶原氨基末端肽 P P 测定透明质酸 HA 测定脯氨酰羟化酶 PH 测定单胺氧化酶 MAO 测定 肝纤四项 思考题 肝纤维化常用的检测指标有哪些 肝硬化时 肝纤四项 的检测结果有哪些变化 病毒性肝炎标志物的检测 概述 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 庚型肝炎病毒 HGV 1 从病原学角度分型除乙肝病毒为DNA外 其余5型均为RNA2 从流行病学角度分型大致分为两类 一 经粪传播 甲 戊 有季节性 二 经血液传播 乙 丙 丁 肝炎病毒的致病性 HAV经消化道入血到肝细胞 引起急性肝炎HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害 HCV可直接造成肝损害 并与病毒量成正比 机体对HCV的免疫反应较弱 HDV是一种缺陷性RNA病毒 在HBV共存时才能感染 易使病情恶化HEV经消化道入血到肝细胞 引起急性肝炎 肝炎病毒实验室检查的方法 酶联免疫吸附法 ELISA 聚合酶联反应 PCR 化学免疫发光法 CILA 肝炎病毒的实验室检查 甲型肝炎病毒标志物的实验室检查 抗 HAV的检测方法 ELISA抗HAV IgM抗HAV IgG HAV RNA的检测 方法 PCR对甲型肝炎的诊断具有特异性对早期诊断意义更大 乙型肝炎病毒标志物的实验室检查 常见HBV五项血清标志物检测模式及临床意义 化学发光法定量检测 能动态观察病情和考核疗效健康人群疫苗注射后了解抗体含量 动态观察以便在必要时再次注射 HBV DNA的检测 方法 PCR法能更灵敏 更特异地反映HBV的感染情况目前不能作为病原学诊断标准用于监测抗病毒药物的疗效YMDD的检测 丙型肝炎病毒标志物的实验室检查 HCV主要通过输血感染 占输血后肝炎的80 90 易转为慢性 抗 HCVIgG不是保护性抗体 阳性表明已有HCV感染 HCV RNA阳性提示HCV复制活跃 传染性强 丙型肝炎病毒抗体的检测 方法 ELISA法为非保护性抗体 发病后四周可查出抗 HCVIgM阳性 输血后肝炎的患者大部分是抗 HCVIgG阳性不能鉴别急性 慢性与既往感染 方法 PCR法HCV感染后1 2周可从血液中检出HCV RNA阳性提示HCV复制活跃 传染性强治疗后HCV RNA很快消失 丙型肝炎病毒RNA的检测 丁型肝炎病毒标志物的实验室检查 丁型肝炎病毒抗原 HDAg 的检测 用ELISA法感染早期滴度较高 但很快下降慢性HDV感染者HDAg可反复阳性 丁型肝炎病毒抗体 抗 HD 的检测 用ELISA法抗HDV IgM产生早抗HDV IgG阳性持续时间长HDV RNA的检测 用PCR法 戊型肝炎病毒标志物的实验室检查 ELISA法检测抗 HEVIgM或抗 HEVIgGPCR检测HEV RNA电镜或免疫电镜检测HEV HGV标志物的检测 ELISA法检测抗HGV IgM或抗HGV IgG 阳性可确诊HGV感染 教学要求 了解肝炎病毒标志物的检查及其临床意义 肝功能试验的选择 肝脏的多种机能旺盛的再生能力肝功能的补偿性等特征 根据实验项目的性质和特点 有针对性地选择项目检查 一般选用3 5个项目 实验结果应能标识肝脏的主要功能和损伤情况 肝功能试验的选择 根据主诉或病史 结合具体病情及所在医院的实验室条件 适时使用新技术 方法简便 易于标化 还要考虑病人的经济负担 肝功能试验的选择 1975年德国内科协会提出ALT