肝肾综合症的内科治疗与血液净化924.ppt

肝肾综合征 HRS 是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时 以肾功能损伤 肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征 常伴难治性腹水 常有明显循环功能障碍 急性肝衰竭病人也可发生 HRS肾功能衰竭是功能性的 预后较差 唯一长期有效的治疗方法为肝移植 概念及特征 临床表现 自发性少尿或无尿 低尿钠 稀释性低钠血症及氮质血症等为特点 肾组织检查缺乏重要的病理改变 临床分型 I型 急进型 急性进展型肾功能衰竭 2W内Scr 2倍 甚至 2 5mg L 或24hGFR 50 常由严重感染 胃肠道出血或大量抽放腹水等因素诱发 该型患者平均生存期少于2周 型 渐进型 肾功能损害相对较轻 进展较慢 Scr 133umol l或GFR 40ml m 通常见于肝硬化肝功能相对稳定 利尿剂无效的难治性腹水患者 快速进行性肾衰 在两星期内血肌酐升至226 mol l 2 5mg dl 以上 型HRS可以是自发的 多数继发于某些诱因 特别是SBP 型HRS常伴有急性心功能损伤 特征为动脉血压降低和内源性血管收缩系统激活 型HRS可能与心脏 肝脏和大脑的损伤有关 其预后很差 型HRS的特征 中度肾衰 血肌酐处于133 mol l 226 mol l之间 发展过程缓慢 型HRS可以是自发的 也可有诱因 型HRS常伴有难治性腹水 生存率比伴有腹水的非氮质血症肝硬化病人低 但比伴 型HRS病人生存率高 型HRS的特征 诊断标准 主要诊断标准 1 慢 急性肝脏疾病伴有进行性肝功能衰竭和门脉高压 2 GFR降低 血肌酐 1 5mg l或24h内生肌酐清除率 40ml min 3 无休克感染 近期或当前使用肾毒性药物 强烈利尿或胃肠道丢失液体等情况 4 停利尿剂及输入等渗盐水1 5L扩容后 肾功能无好转 5 尿蛋白 500mg d 超声检查无尿路梗阻和肾实质损害等 诊断标准 次要诊断标准 1 尿量血渗透压 4 尿红细胞 50 高倍镜视野 5 血钠 130mmol L 确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外 还应具备全部的主要标准 次要标准非确诊必要但可支持诊断 HRS是一个排除性的诊断 要在严重肝病的基础上发生 并需要排除急性肾小管坏死 肾前性氮质血症 原发性肾病等情况 发病机制 发病机制仍未完全阐明 Schrier提出的外周动脉血管扩张学说 肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素 一氧化氮 胰高血糖素 心房利钠肽 内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活 或门静脉高压时经门体分流进入体循环 引起肾外全身动脉 尤其是内脏动脉 扩张 导致有效循环血量不足 外周动脉压下降 通过压力感受器和容量感受器激活RASS和交感神经系统 引起肾血管收缩 肾灌注减少 肾小球滤过率下降 发病机制 二次打击学说 肝功能障碍 肝窦性门脉高压所导致的内脏血管扩张是HRS的基础 为 第一次打击 各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素 如内毒素血症 利尿过度 消化道出血等 可促进HRS发生 为 第二次打击 综上所述 HRS是可逆转的综合征 大多发生于肝硬化 腹水和肝脏衰竭的病人 也发生于急性肝衰和酒精性肝炎 其特征是肾功能损伤 心血管功能的显著改变 交感神经系统和肾素血管紧张素系统的过度兴奋 严重的肾脏血管收缩导致GFR减少 HRS分为两类 型HRS和 型HRS HRS的预防 白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS发生率 提高生存率 白蛋白推荐剂量第一天1 5g kg 第三天1 0g kg 每天最大用量100g至150g 合并SBP 血胆红素 68 4 mol l 4mg dl 血肌酐 88 4 mol l 1mg dl 为应用白蛋白的适应症 白蛋白最佳剂量及最适合的HRS类型仍不确定 需深入研究 HRS的有效治疗方法 肝移植对 型和 型HRS均适用 合并与不合并HRS的移植者相比 前者术后死亡率更高 长期生存率仅有轻微降低 术前用药物逆转HRS 可提高术后生存率 药物治疗后可出现血肌酐水平下降但仍不能替代肝移植术 型HRS即使恢复 预后也很差 血管收缩剂治疗 特利加压素 应用最广泛 首次剂量为0 5 1 0mg 4 6h 如早期治疗反应 两天内血肌酐下降 25 不明显 则每两天剂量加倍 直至达到最大剂量12mg day 如用最大剂量7天 血肌酐下降 50 或最初三天血肌酐没有下降 则停药 如早期治疗有反应 则治疗直至HRS逆转或用14天的最大剂量 特利加压素可致局部缺血和诱导心律失常 不能持久用药 其它血管收缩剂如米多君 常与奥曲肽联用 还有去甲肾上腺素可供选择 白蛋白可以促进血管收缩剂的作用 推荐剂量为第一天1g kg 最多不超过100g 以后20 40g day 血清白蛋白浓度 45g L 须停用白蛋白 以防止肺水肿 血肌酐 血压 尿量 钠外排量 血钠浓度是调整血管收缩剂剂量的重要指标 完全反应型 肌酐降到133 mol l 1 5mg dl 以下 约占60 复发型HRS 经间断治疗后肾衰复发 血肌酐 133 mol l 1 5mg dl 部分反应型 肌酐降至治疗前的50 但未降至133 mol l 1 5mg dl 以下 此类型复发后常为不可逆的 无反应型 血肌酐没有下降或下降幅度小于50 最后血肌酐水平仍大于133 mol l 1 5mg dl 对血管收缩剂治疗的反应类型 腹水回输腹水浓缩回输不但能补充白蛋白 增加血浆胶体渗透压 增加有效循环血量 增加肾血流量 同时还能消除体内过多的钠和水份 因而腹内压力降低 有利于门静脉和肾循环改善 每周2次 3 4次为1疗程 是目前消除顽固性腹水的有效手段之一 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 应用TIPS治疗的资料少其可以改善肾功能 减少腹水 应用TIPS治疗 型HRS可以提高病人的生存率 对 型HRS的作用还不确定 禁忌症有胆红素 85 5 mol 5mg dl 严重脑病史 严重细菌感染 严重心肺功能不全 Child Pugh评分 11 血液净化治疗 当HRS患者血清Cr 300mmol l 动脉血气分析pH 7 20或出现液体容量负荷过度及高钾血症 肺水肿时 应考虑行血液净化 但血液透析并不能改善HRS的转归 HRS治疗方案推荐 型HRS一线治疗方案 联用血管收缩剂和白蛋白 对血管收缩剂部分或无反应者 可选用TIPS 型HRS的有效治疗方法注射白蛋白对合并SBP者可预防HRS 血管收缩剂和白蛋白为一线治疗药物 米多君联用奥曲肽或去甲肾上腺素也可选用 特利加压素 2 12mg day 和白蛋白 第一天1g 以后20 40g day 可使60 病人肾衰逆转 单用对提高生存率效果有限 有适应症尤其是对血管收缩剂不敏感的病人 TIPS也是一种选择 也可用于治疗难治性腹水和保持肾功能正常 肝移植是唯一可保证长期疗效的治疗方法 药物治疗和TIPS可延长病人的生存时间 以进行肝移植术 同时还可提高术后生存率 型HRS血管收缩剂对其作用仍不明确 TIPS可用于治疗难治性腹水 型HRS常见合并症 TIPS对 型HRS生存率影响