肝脏病常用实验室检查沈锡中模板.ppt

肝脏疾病的临床生物化学检查 肝功能检查 沈锡中复旦大学附属中山医院 肝脏解剖脏面 代谢90 蛋白 糖 脂 胆汁酸 胆红素 激素灭活及部分金属生物转化氧化 还原 水解 结合分泌和排泄 胆汁途径 肝脏的基本功能 蛋白质代谢功能检测胆红素代谢检查胆汁酸肝脏摄取排泄功能肝纤维化标志肝癌生化指标肝性脑病的生化指标肝脏疾病生化指标的选择和应用 肝脏疾病的生化检查 肝功能检查 目的1 了解肝功能损害的有无及程度2 观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型3 了解肝胆疾病的发展及恢复情况4 协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎5 对药物和手术的耐受 评价肝功能的注意点 1 肝功能检查正常不能否认肝病的存在2 某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3 肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4 缺乏特异性 一 蛋白质代谢 一 总蛋白 白蛋白 球蛋白正常值STP60 80g L白蛋白 A 40 55g L球蛋白 G 20 30g LA G 1 5 2 5 1高蛋白血症 STP 80 G 35低蛋白血症 STP 60 A 25 总蛋白60 80g L 白蛋白 功能 1 维持胶体参透压 稳定血容量 2 体内物质的运载工具每天合成 成人120mg kg 日半衰期 19 21天 非急性 STP A降低 摄入不足 营养不良 消化吸收不良合成障碍 慢性肝损 肝炎 肝硬化 肝癌 A G 比例倒置急性肝炎 无改变 暴发型 不变或略低丢失过多 失蛋白性胃肠疾病肾病综合征消耗过多 甲亢 慢性消耗性疾病血液稀释 水钠潴留 STP G变化 增高 慢性肝病M球蛋白血症自身免疫性疾病慢性感染降低 生理性 3岁以下先天性低r球蛋白血症免疫抑制 二 血清蛋白电泳 正常值 白蛋白 62 71 1球蛋白 3 4 2球蛋白 6 10 7 11 9 18 蛋白电泳图 三 前白蛋白 前白蛋白 甲状腺素结合前白蛋白 280 360mg LT1 2 2天早期肝损 四 凝血因子与凝血功能测定 多数凝血因子在肝脏合成凝血抑制因子也在肝脏合成 肝病可引起DIC维生素依赖因子 半衰期短1 5 6小时 用于肝病早期凝血功能检查 凝血酶原时间 ProthrombinTime PT 反映 的含量活化部分凝血活酶时间 ActivatedPartialThromboplastinTime APTT 凝血酶时间 ThrombinTime TT 五 血氨测定 血氨 Bloodammonia BA 肝性脑病 HepaticEncephalopathy HE 采静脉血2ml 肝素抗凝 隔绝空气 立即送检正常人蛋白质代谢过程中产生的氨 90 在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出 肝功能严重受损时 肝脏清除氨的能力下降 血氨升高 达到一定程度 可引起肝性脑病 因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察 血氨的来源和去路 蛋白质代谢aa脱氨肝合成尿素谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成铵盐消化道细菌产氨与谷氨酸合成谷氨酰胺 五 血氨升高的意义 参考值 54 6 mol L增高见于 重症肝炎 肝硬化门脉高压 原发性肝癌 肝昏迷时血氨升高 尿毒症消化道出血门体分流术后生理性 高蛋白饮食 运动后降低见于 低蛋白饮食贫血 二 胆红素代谢检查 胆红素黄疸黄疸类型 总胆红素 直接和间接胆红素直接胆红素 结合经肝脏处理 与葡萄糖醛酸结合 水溶性胆红素间接胆红素 非结合未被肝脏处理 非水溶性的胆红素标本 静脉血2ml 不抗凝 分离血清进行测定 防止溶血 血清总胆红素和直接胆红素Totalbilirubinanddirectbilirubin TBandDB 正常参考值 总胆红素3 4 17 1 mol L直接胆红素1 7 6 8 mol L血清间接胆红素3 4 12 mol L 胆红素的代谢 临床意义 判断黄疸程度 TB17 1 34 2 mol L隐性黄疸 TB34 2 171轻度黄疸 TB171 342中度黄疸 TB 342重度黄疸判断黄疸的类型 溶血性黄疸 一般 85 5 mol LDB TB 20 肝细胞性黄疸 一般 171 mol LDB TB 35 阻塞性黄疸 一般 342 mol L DB TB 60 三种黄疸的鉴别 三 胆汁酸 BileAcid BA 代谢功能检测 胆汁的主要成分 胆汁酸盐 Bilesalts 最多胆红素胆固醇多种酶 脂肪 淀粉酶 磷酸酶排泄物 药物 毒物 染料 重金属盐 BA的代谢和分类 初级BA 肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸 包括 胆酸 CA 鹅脱氧胆酸 CDCA 次级BA 初级BA进入肠道后 经肠道菌群作用下 胆酸 CA 脱氧胆酸 DCA 鹅脱氧胆酸 CDCA 石胆酸 LCA 结合胆汁酸及胆汁酸的肠肝循环 结合胆汁酸 胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸 牛磺酸结合 称为结合胆汁酸甘氨酸甘氨胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸牛磺酸结合牛磺胆酸 牛磺鹅脱氧胆酸胆汁酸的肠肝循环分泌排入 肝结合胆汁酸 肠道脱去甘氨酸 牛磺酸游离胆汁酸 经门脉重吸收 BA的分类 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌 BA的生理功能 检测与临床意义 健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸 因此循环血液中胆汁酸含量很微 正常参考值 0 10 mol L当肝细胞受损时 不能有效地回吸收胆汁酸 或胆道排泄不畅 胆汁酸不能有效地排出 都可能使血液中胆汁酸增高 BA增高的原因肝细胞损害 急性肝炎 高达10 100倍 肝细胞损伤的敏感指标慢性肝炎 对预后和疗效有重要意义肝硬化 可早于胆红素的升高胆道梗阻 结石 肿瘤门脉分流 生理性增高 进食后胆固醇结石的重要原因 胆汁中BA 卵磷脂和胆固醇比例失调 异常结果分析 四 肝脏摄取 排泄功能检测 影响因素肝细胞的功能胆道通畅程度肝血流情况常用方法 靛氰绿 ICG 磺溴酞钠 原理基本同ICG 药物 利多卡因 靛氰绿滞留率试验 ICGR 暗绿色染料 肝 原形 胆汁排出正常值15min血内滞留率0 10 临床意义 慢性肝炎15 20 肝硬化35 脂肪肝正常胆道梗阻 靛氰绿滞留率试验 五 血清酶及同工酶的检测 肝含酶丰富 占总蛋白量的2 3数百种 但常用的仅10余种反映肝细胞损伤 ALT ASTVitK依赖性凝血酶 排泄受阻时升高 ALP r GT肝纤维化时升高 MAO PH同工酶 相同催化活性 但分子结构 理化性质及免疫学反映不同存在于不同组织或同一细胞的不同亚细胞结构内 采静脉血2ml 分离血清进行测定 防溶血 存在于 肝 肾 心 肌肉 肝细胞ALT活性最高是肝细胞受损最敏感的指标之一 新生儿ALT水平可比成人高1倍 出生后3个月降至成人水平 正常参考值 速率法0 40U L 37 丙氨酸氨基转移酶 AlanineAminotransferase ALT ALT升高 肝胆疾病 急性肝炎 中毒性肝炎 肝硬化 肝癌 脂肪肝 胆管炎 胆囊炎 ALT升高胆 酶分离 重症肝炎 急性肝坏死 ALT升高达2000 5000U L 恶化时 黄疸不断加重而ALT急剧下降 称为 大片肝细胞坏死 预后凶险心血管疾病 心梗 心肌炎 充血性心衰伴肝肿大患者骨骼疾病 多发性肌炎 肌营养不良药物 如氯丙嗪 异烟肼 奎宁 水杨酸制剂 酒精 铅 汞 四氯化碳 有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤 ALT增高 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 在心脏活性第一位 肝为第二位 线粒体AST 80 和胞液AST 20 2种同工酶 催化的反应 天门冬氨酸 酮戊二酸AST草酰乙酸谷氨酸 参考值 AST2 慢性肝炎 肝硬化 脂肪肝 肝癌 AST ALT轻度升高 血清碱性磷酸酶 Serumalkalinephosphatase ALP 主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛 胆汁排出不畅 ALP升高 此外 骨 肠 肾 胎盘也能产生ALP 参考值 速率法40 150U L 异常结果分析 阻塞性黄疸 伴黄疸的急慢性肝炎 肝硬化 肝坏死等 原发性和继发性肝癌骨骼系统疾病 肿瘤 佝偻病 骨折恢复期等儿童 妊娠中晚期 ALP同工酶 6种 ALP1 ALP6ALP2 3 4 5分别为肝 骨 胎盘 小肠正常人主要为ALP2 占90 发育中儿童ALP3多 占60 妊娠晚期ALP4多 占40 65 谷氨酰转移酶 glutamyltransferase GT 分布肝脏 肾 胰 有多种同工酶 催化的反应 谷胱甘肽 AA GT谷氨酰AA 半胱氨酰甘氨酸 参考值 11 50U L M 7 30U L F 临床意义 阻塞性黄疸时 GT 与黄疸相关急性 慢性肝损伤 慢性肝癌时 GT 阳性率95 三种同工酶 GT1 高分子量 GT2 中分子量 肝癌 GT3 低分子量 四肝纤维化相关标志物检测 常用实验室检测A G比值倒置 TB TBA增高ALT升高AST ALT 1 1急性肝损 PTT延长 维生素不能纠正酶学检测MAO ManoamineOxidase PH ProlylHydrooxylase 其他 P III PC IVLNFNHA 单胺氧化酶 MAO 临床意义 急性和非活动性慢性肝炎正常 亚急性和重症肝炎坏死 MAO释放入血 活动时慢性肝炎 肝硬化 肝癌 MAO 慢性心衰 糖尿病 甲亢等 系胶原合成关键酶 可以判断预后临床意义 慢性活动性肝炎 肝硬化 酒精性肝病均 原发性肝癌 急性肝炎和慢性非活动型肝炎部分升高 脯氨酰羟化酶 PH 1 型前胶原N末端肽 P P 参考值 100ng L 150ng L为异常P P增高的临床意义 肝硬化 肝纤维化早期 肝脏炎症 急性肝炎 慢活肝 慢乙醇肝炎肝癌正常儿童慢迁肝 脂肪肝 正常 基底膜的主要成分反映肝胶原的降解 肝纤维化时增高7S氨基末端的四聚体NC1羧基末端的二聚体 2CollagentypeIV 3 5 LN FN HA Laminin LN早期指标之一肝炎 肝癌及其他癌症也可增高Fibronectin FN早期明显增高 但其他疾病也可增高 早期诊断价值未定晚期肝硬化明显降低FN受体HyaluronicAcid HA细胞外基质的主要成分判定病情严重程度 鉴别有无肝硬化 预后 肝硬化晚期明显增高 五肝癌的生化指标 AFP及AFP异质体体AFU 岩藻糖苷酶 AP 异常凝血酶原 5 核苷酸磷酸二酯酶 5 NPD 其他酶及同工酶 ALP GT APT LDH5 甲胎蛋白 Fetoprotein AFP 存在于胚胎早期血清 胚肝和卵黄囊 出生后消失正常值 成人400 g L 持续一个月以上 排除假阳性 60 70 阳性率 2 妊娠 中期达高峰 多 400 g L 3 胚胎癌 如畸胎瘤 睾丸癌 卵巢癌 4 非癌肝病 急慢性肝炎 肝炎后肝硬化等特点 多在25 200 g L之间 AFP与ALT呈同步关系 AFP异质体 糖链结构的差异两个亚型 亲和型AFP和非亲和型AFP临床意义 早期诊断 鉴别良恶性肝病 七肝脏疾病生化指标的选择和应用 分类蛋白代谢糖代谢脂质代谢胆红素代谢胆汁酸肝酶学肝纤维化摄取排泄 选择 肝功能出凝血全套血氨肝纤维化AFP 六 乙肝病毒标记物测定 指病毒本身或组成该病毒的某种成份及病毒抗体 HBsAg 表示HBV感染1 乙肝潜伏期 或恢复期2 慢性肝炎 肝硬化 肝癌3 慢性携带者 二 抗 HBS系HBV的中和抗体曾感染过HBV 目前HBV已排除 有抗感染力 三 HBcAg检测复杂 通常不检测 复制活跃 四 抗 HBc非保护性抗体反映肝细胞受到HBV侵害 五 HBeAg 与HBV复制率成正比 血液中有大量HBV1 是病人有传染性的指标2 预测肝炎病情 六 抗 HBe 非保护性抗体HBV生成减少 大部分被清除或抑制 传染性降低 HBsAg前S1 前S2抗原和抗体 前S1抗原 可识别肝细胞表面特异的病毒受体是非常重要的传染指标 比HBeAg敏感前S1抗原转阴越早 前S1转阳越早 预后越好前S2抗原和抗体是HBV侵入肝细胞的主要结构成分前S2抗原阳性 复制活跃 有传染性前S2抗体阳性 急性期或恢复期 提示HBV被清除 预后良好 HBV的YMDD变异 YMDD 酪 蛋 天 天 门冬 氨酸位点是HBV逆转录酶的活性部分 属高度保守的序列拉米夫定 作用于HBV的逆转录酶 通过与底物竞争结合dNTP 以抑制HBV的逆转录和复制YMDD中M突变为异亮氨酸 I 或颉氨酸 V 时 能引起拉米夫定失效 七 DNA多聚酶 DNAP HBV DNA系HBV存在和复制的指标1 血液传染性2 为慢性肝炎自然病程加重的指标与ALT同时 3 抗病毒疗效判定指标 肝炎病毒标记 病毒性肝炎有7型 A B C D E G TTV 输血传播病毒肝炎 甲型 戊型消化道传播 多为急性乙型 丙型血源传播 易慢性化 尤为丙型我国肝癌90 以上HBV阳性 HCV阳性10 左右丁型依赖于乙型而存在国内献血员TTV阳性率11 15 无症状携带者多 基因异源性高 PCR阳性率较高 脂类代谢 血清胆固醇