《教师资格认定申请表》填写样表

教师资格认定申请表 填写规范 第一第一 本申请表一式两份 封面及第一页由申请人填写 第二页由教 师资格认定机构填写 第二第二 在校学生的工作单位填写所在学校的院 系 没有工作单位的 填所在街道 第三第三 申请资格种类 申请任教学科 专业技术职务必须与网上报名 时填写的内容一致 不允许简写 如把 高级中学教师资格 简写为 高 中 第四第四 本人简历从初中开始填起 职务填 学生 学习委员 等 职务 一栏不能空白 也不能填 无 证明人应为熟悉申请人情况的人员 读书期间的证明人填当时的任课教师或班主任 辅导员 以下内容为 思想品德鉴定表 填写规范 第五第五 第 3 栏中申请资格种类须填写完整 如 幼儿园 小学 初级中 学 高级中学 中等职业学校 中等职业学校实习指导 第六第六 表中第 4 11 栏 在校学生由所在学院 系填写 单位职工由所 在单位的组织或人事部门填写 鉴定部门经办人必须熟悉申请人员情 况 无工作单位人员由所在乡镇 街道 填写 第七第七 表格的详细填写规范详见附件 教师资格认定申请表 样表 姓 名 赵琨 工 作 单 位 牡丹江师范学院 2009 届应届毕业生 户籍所在地 双鸭山 市集贤县二九一农场 申请资格种类 高级中学教师资格 填 表 日 期 2009 年 月 日 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一 本人简历 栏目从本人小学毕业后填起 二 所学专业 名称按毕业证书专业填写 三 申请任教学科 名称按照中华人民共和国教育部或 者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写 四 户籍所在地 填写至乡镇或者街道办事处 五 现从事职业栏 按国家规范要求填写 如公务员 医 生 工人 农民 军人等 六 申请人有下列情况 认定机关应在备注栏中注明 1 取得过某种教师资格 2 被撤销过教师资格 3 其他需要说明的情况 七 本表一式二份 封面及表格等一页由申请人填写 第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写 姓 名赵琨性别女 民 族汉政治面貌共青团员 出生日期1986 04 25出生地 双鸭山集贤县 291 农场 毕业学校牡丹江师范学院 所学专业英语教育 照 片 最高学位学士学位最高学历大学本科 现从事职业 学生专业技术职务无 通讯地址 黑龙江省佳木斯市桦川县江川农场学校 邮编 联系电话电子邮箱地址 申请任教学科 课程 英语 身份证号码本 人 简 历 时 间单 位职 务证明人 1998 9 2002 7 二九一初中班长周永华 2002 9 2005 7 红兴隆管理局高中学生张红军 2005 9 2009 7 牡丹江师范学院学生朱柏学 思想品德 鉴定意见 合格 身 体 和 健康状况 合格 修学教育学 高等 教育学 教育心理 学 高等教育心理 学 课程情况 修学教育学 教育心理学 普通话 水 平 填写 一级甲等 或 一级乙等 或 二级甲等 或 二级乙等 或 三级甲等 或 三级乙等 或 免测 或 不合格 面 试 填合格或不合格填合格或不合格 组长 签名 由院领导签名 教育教学能力 测 试 结 果 试 讲 填合格或不合格填合格或不合格 组长 签名 由院领导签名 教师资格认定 专家评议委员会评 议 意 见 填同意或不同意 由填同意或不同意 由认认定机构填写 申定机构填写 申请请人不得自行人不得自行 填写填写 公 章 年 月 日 教师资格 认定机构 意 见 填同意或不同意 由填同意或不同意 由认认定机构填写 申定机构填写 申请请人不得自行人不得自行 填写填写 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 证书证书号号码码由教育部由教育部认认定管理系定管理系统统自自动动生成 手工生成 手工编编写的号写的号码码无效无效 备 注 有需要有需要说说明的情况明的情况请请填写 没有填写 没有请请填填 无无 申请人思想品德鉴定表 编号 本表由中华人民共和国教育部监制 附 认定机关联系电话 1申请人姓名 王涛性别 男工作单位 西南大学机械工程学院 2 常住地址 西南大学李园学生宿 舍 号 邮编 电话 6510 3身份证号码 申请资格种类及学科 高级中学 数学 4 工作 政治 思想表现 填写填写 良好良好 或或 一般一般 或或 较较差差 5 热心社会公 益事业情况 填写填写 良好良好 或或 一般一般 或或 较较差差 6 遵守社会 公德情况 填写填写 良好良好 或或 一般一般 或或 较较差差 7 有无行政 处分记录 如有 如有 请请如如实实写明 没有 写明 没有 请请填填 无无 8 有无犯罪 记 录 如有 如有 请请如如实实写明 没有 写明 没有 请请填填 无无 9 其他需 要 说明的情况 如有 如有 请请如如实实写明 没有 写明 没有 请请填填 无无 10 鉴定单位 全称 西南大学机械工程学院 11 鉴定单位 地 址 重庆市北碚区天生路 2 号 电 话 6510 邮 编 单位 填写人 签名 填填鉴鉴定定单单位位经办经办人人 填写日期 2013 年 5 月 15 日 加盖单位组织人事部门公章 盖学院公章盖学院公章 没有公章没有公章为为无效无效鉴鉴定定 说明 1