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申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 煤 矿 企 业 安安 全全 生生 产产 许许 可可 证证 变变 更更 申申 请请 书书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 2 填写说明 1 根据 煤矿企业安全生产许可证实施办法 第二十三条规定 申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证 可填写本申请书 2 本申请书应当用钢笔 签字笔填写或用计算机打印 字迹应清 晰 工整 3 申请编号 申请时间 受理编号 受理时间由发证机关填写 4 申请变更安全生产许可证的企业 集团公司 总公司 矿务局 分公司 填写企业名称和企业情况栏目的内容 不填写矿井名称和 矿井情况栏目的内容 5 申请变更安全生产许可证的矿井 填写矿井名称 矿井情况 其中矿井名称应与采矿许可证一致 有主管企业的 企业名称和企业 情况填写主管企业 集团公司 总公司 矿务局 的相应内容 6 申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项 7 经济类型 隶属关系应与采矿许可证一致 8 企业 矿井主要负责人应用钢笔 签字笔在相应栏目的 主要 负责人签字 处签字 3 名称主要负责人 地址邮政编码 企 业 情 况 原安全生产许可证编号 名称主要负责人 地址邮政编码 矿 井 情 况 原安全生产许可证编号 项目变更前变更后 主要负责人 经济类型 企业名称 项目名称 项目验收单位 改建 扩建 项目验收文号 变 更 事 项 4 变更后的煤矿企业情况表 名称主要负责人 地址邮政编码 企 业 情 况 经济类型隶属关系 从业人 员人数 名称主要负责人 地址邮政编码 经济类型隶属关系 从业人 员人数 采矿 许可证 发证 机关 证号 投产验收 单位 验收批 准文号 投产日期年 月可采储量万吨煤种 矿井开拓方式开采煤层 矿 井 情 况 矿井通风 能力 万吨 年 矿井核定 生产能力 万吨 年 瓦斯 等级 矿 井 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 煤矿或 分公司 意见 主要负责人 签字 单
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