儿科病史采集和体格检查

儿科问诊儿科问诊 1 1 问诊的方法 问诊的方法 问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始 采取逐步深入进行有目的 有层次 有顺序询问 注意时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈 细心听取患者的陈述 避免重复提问 提问时要注意系统性 目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况 注意保护患者隐私 医生要根据不同病人 不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 结束语 以结束语表明问诊结束 并说明下一步计划 询问者的作用 义务 对病人的要 求 希望 如改变饮食习惯 治疗等 在问诊过程中 医生要不断地思考 分析 综合 归纳患者所陈述的症状间的内在 联系 分清主次 去伪存真 将患者的陈述加以归纳 整理 按规范格式写成病史 2 2 问诊的内容 注意标点 问诊的内容 注意标点 一般项目 姓名 性别 年龄 出生年月日 籍贯 出生地 民族 联系人姓名 住址 详细到 门牌号 能联系到的 联系电话 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 和患儿关系 及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄 如生日为 2005 年 9 月 23 日 年龄 1 个月内写几天 1 岁内写几月 1 岁以上写几岁 75 月 主诉 1 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间 即就诊最主要的原因 主诉应言简意明 用一 两句话全面概括 一般不超过 20 个字 2 注意 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉 若有几个症状 应按时间先后顺 序 举例 2 岁患儿 5 天前发热 3 天前出现咳嗽 喉头痰鸣 伴有大便稀薄 日 解 1 2 次 发热发热 5 5 天 咳嗽天 咳嗽 3 3 天天 2 岁患儿 5 天前发热 3 天前出现咳嗽 但在入院前 2 天体温恢复 正常 发热发热 5 5 天 咳嗽天 咳嗽 3 3 天天 2 岁患儿 1 月出现发热 外院输液体温恢复正常 2 3 天后 再次出 现发热 如此反复 3 天前出现咳嗽 反复发热反复发热 1 1 月 咳嗽月 咳嗽 3 3 天天 2 岁患儿 1 月前出现发热 2 天后体温正常至今 3 天前出现咳嗽 咳嗽咳嗽 3 3 天天 a a 面色苍白 家长发现的时间一般较迟 可用面色苍白 家长发现的时间一般较迟 可用 发现面色苍白发现面色苍白 3 3 天天 现病史 是病史中最主要部分 按时间顺序书写 从之前的诊治过程写到住院前 从之前的诊治过程写到住院前 9 9 月月 前 前 5 5 天前天前 1 发病情况 时间 地点 起病缓急 病因及诱因 有明显原因的如外伤 中毒等 诱因 气候 环境 饮食 注意诱因应与疾病相关 如不洁饮食史与急性胃肠炎 b b 肾炎 患儿于肾炎 患儿于 3 3 天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿 双眼睑轻度浮肿 晨起为天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿 双眼睑轻度浮肿 晨起为 著 逐渐波及双下肢 呈凹陷性 晨轻暮重 著 逐渐波及双下肢 呈凹陷性 晨轻暮重 2 主要症状的特点及其演变情况 要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化 按时间顺序记录 如疼痛 应该询问疼痛时间 性质 部位 程度 与饮食有无关系 有无放射 加重及 缓解因素 如十二指肠溃疡 空腹加重 夜间痛 进食后缓解 阵发性还是持续性 是否 有新症状出现 3 伴随症状 主要症状以外的症状 如腰痛 是否伴随尿频 尿急 尿痛等 发生的 时间 特点 演变情况及与主要症状的关系 4 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等 紧跟伴随症状书写紧跟伴随症状书写 按各个系统从上到下描述 无咳嗽 流涕 无喘息 气促 发绀 无畏寒 寒战 无尿频 尿急 尿痛 无呕 吐 腹泻 等等 1 呼吸系统 咳嗽 吐痰 气喘 咯血 胸痛 低热 盗汗 肺炎史等 2 心血管系统 心慌 气促 胸闷 心悸 发绀 水肿等 3 消化系统 呕吐 恶心 腹泻 腹痛 腹胀 便秘 黄疸等 4 泌尿系统 血尿 水肿 尿急 尿频 尿痛 少尿 多尿 遗尿等 5 血液系统 头昏 乏力 眼花 出血 气促 发热 淋巴结肿大 肿块等 6 内分泌及代谢系统 多饮 多食 多尿 口渴 消瘦或肥胖 四肢短小 匀称 矮小等 7 关节及运动疾病 关节红 肿 痛 热 活动受限 关节畸形 跛行 肌肉乏 力 萎缩 震颤等 8 神经系统 抽搐 昏迷 瘫痪 精神异常等 5 发病后诊治经过 是否诊治 做过何种检查 药物 剂量 疗程 疗效等 6 患病以来的一般情况 神志 精神状态 食欲 睡眠 大小便 体重改变等情况 c c 发病以来 患儿神志清 精神佳 食欲可 睡眠安 大小便正常 如上所述 发病以来 患儿神志清 精神佳 食欲可 睡眠安 大小便正常 如上所述 体重 体重 无明显改变 呈生理性增长 无明显改变 呈生理性增长 7 与本病虽无关系 但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况 应在现病史后另起 一段予以记录 如癫痫 既往史 1 病人既往的健康状况和疾病史 2 传染病史 乙肝 结核等 3 外伤 手术 意外事故和预防接种史 儿科在个人史里 4 过敏史 对药物 食物及环境因素 应写明致敏原 发生时间和症状 5 输血 及血制品史 6 对长期应用的药物和可能成瘾的药物 应注明药名和使用情况 7 记录顺序一般按年 月的先后排列 注意 注意 过去患的疾病与本次相同 归为现病史 如风心病 高血压 肾病过去患的疾病与本次相同 归为现病史 如风心病 高血压 肾病 过去患过去患 的疾病与本次不同 归既往史 如此次因高血压入院 既往有肺炎病史的疾病与本次不同 归既往史 如此次因高血压入院 既往有肺炎病史 询问传染病史应询问传染病史应 列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 个人史 1 母孕史 母孕期健康饮食状况 疾病及用药情况 母亲是否有特殊嗜好 如吸烟 喝酒 母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病 服过哪些药物 是否接触过 X 线或 同位素检查或治疗 2 出生史 包括第几胎 第几产 分娩是否足月顺产 出生时状况 Apgar 评分 及出 生体重 幼儿 儿童一般不问分娩史 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史 必要时可作 有关疾病既往史记录 3 喂养史 母乳喂养还是人工喂养 添加辅食断奶情况 幼儿 儿童尤其营养性疾病和 消化道疾病者需问近期进食情况 包括食品种类 餐次 食量及有无偏食零食等不良习惯 4 生长发育史 三岁以内患儿必须详细询问 三岁以上的患儿重点询问 若所患疾病与 发育史有密切关系应详细询问 体格发育 结合年龄进行询问 如抬头 挺胸 独坐 爬 行 站立 扶走 跑 跳 出牙的时间 出牙的数目及顺序 智力发育 结合年龄了解何 时大笑 认识熟人 发单音及说短句 已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现 5 预防接种史 是否接种了乙肝 卡介苗 百白破 麻疹 脊髓灰质炎糖丸等 家族史 1 双亲的年龄 健康情况 儿科包括祖父母 外祖父母 职业 是否近亲婚配等 2 兄弟 姐妹的年龄和健康情况 3 有无传染病 4 家族中有无与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 对已死亡的直系亲属要问明 死因与年龄 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属 5 肿瘤病史 家庭居住条件 环境等 问诊的注意事项 问诊的注意事项 对危重患者 在作扼要的询问和重点的检查之后 应立即进行抢救 详细的病史与 检查可在病情好转后再作补充 以免延误治疗 态度及语气 耐心 对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊时应注意简单 通俗 语速要慢 给病人留有足够的思考 回忆时间 必要时 予以适当的重复等 不要使用医学术语等 要注意病史的可靠性 体格检查要点 一 与患儿建立良好的关系 取得信任和合作 观察患儿的精神状态 对外界的反应及 智力情况 增加患儿的安全感 让孩子与亲人在一起 婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查 检 查者顺应患儿体位 检查时态度和蔼 动作轻柔 冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖 检查过程中既 要全面仔细 又要注意保暖 不要过多暴露身体部位以免着凉 对年长儿还要照顾 他 她 们的害羞心理和自尊心 体格检查要点 二 对急症或危重抢救病例 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位 全面的体检 最好在病情稍稳定后进行 也可边抢救边检查 防止交叉感染 体格检查要点 三 检查的顺序灵活掌握 婴幼儿注意力集中时间短 在体格检查时应特别记住 安静时 先检查心肺听诊 心率 呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位 一般在患儿开始接 受检查时进行 容易观察的部位随时查 如四肢躯干骨骼 浅表淋巴结等 有刺激而患儿 不易接受的部位最后查 如口腔 咽部等 有疼痛的部位也应放在最后检查 体格检查内容体格检查内容 一般测量 和外表 皮肤和淋巴结 头部 颈部 胸部 腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射 一般测量 体温测试不少于 5 分钟 正常腋下温度为 36 37 口腔 37 肛门 36 5 37 5 呼吸 脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的 2 3 病情需要或五岁以上者测量 注 收缩压 mmHg 80 年龄 2 舒张压为收缩压的 2 3 体重准确测量 身长 3 岁前用量板测量 正常儿童体重和身高估计公式 年龄 体重 kg 3 12 月 月龄 9 2 12 个月 10 1 12 岁 年龄 岁 2 8 年龄 身高 cm 12 个月 75 2 12 岁 年龄 岁 7 75 皮肤和皮下组织 应在自然光线下观察皮肤颜色 有无苍白 黄染 紫绀 潮红 皮疹 瘀点 瘀斑 出血点 脱屑 色素沉着等 正常小儿可扪到单个质软 状似黄豆大小的浅表淋巴结 可移动 无压痛 头颅大小 形态 有无枕秃 囟门及骨缝是否闭合 并测头围 牙齿 心界 3 岁内只叩左右界 左界 2 岁内在第四肋间左锁骨中线外 1 2cm 处 5 岁以后在左锁骨中线内 0 5 1cm 处 腹部 动作轻柔 观察小儿表情反应 正常婴幼儿肝边缘在右肋下 1 2cm 处触及 6 7 岁后不应再触到 正常除肝脾区呈浊音外 其余均为鼓音 当腹水在 1000ml 以上时 移动性浊音阳性 注意叩诊音的变化及肝脾大小 听诊 肠鸣音是否正常 有无血管杂音 脊柱和四肢检查 有无畸形 活动是否正常 神经反射检查 一 原始反射 觅食 吸吮 拥抱 握持反射生后 3 4 月消失 生理反射 出生时不存在 以后出现 腹壁反射 1 岁后 提睾反射 生后 4 6 月 病理反射 巴彬斯基征 2 岁内双侧可为阳性 另外的版本 一般测量 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 病情需要或五岁以上者测量 体 重 身长 结合患儿病情需要可测量头围 胸围 上部量和下部量 一般情况 发育 好 中 差 营养 好 中 差 体位 自动 被动 强迫 病容 急 慢 轻 危重 神志 清楚 模糊 昏睡 谵妄 昏迷 步态 表情和面容 安静 淡漠 痛苦 恐慌 检查是否合作 皮肤及皮下组织 色泽 红润 潮红 紫绀 苍白 黄疸 色素沉着 水肿 部位 性 质 程度 皮疹 出血点 紫斑 蜘蛛痣 皮肤弹性 毛发分布 皮下脂肪厚度 检查方 法 在锁骨中线与脐孔水平交叉点 检查者从右手拇指与食指相距 3 厘米与腹壁垂直 在 腹壁上滑行 捏起皮脂层 再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度 皮下结节 溃疡 疤痕 浅表淋巴结 浅表淋巴结肿大应描述其部位 数目 大小 质地 压痛 活动度 有 无粘连 瘘管 疤痕 头部及头部器官 头颅大小 形状 颅骨软化 乒乓球感 颅骨缝 前囟门 后囟门 是否闭合 前囟大小 以菱形边中点假设连线记录 紧张度 平坦 突出 凹陷 头发分 布及颜色光泽 面部 有无特殊面容 眼 眼球有无突出 震颤 眼眶有无下陷 眼裂是否对称 眼睑有无水肿 外翻 下 垂 结合膜有无充血 滤泡 颗粒 巩膜有无黄疸 角膜有无混浊 溃疡 云翳 白斑 眼球活动有否受限 视力如何 瞳孔形状 大小 双侧是否等大 对光反应是否存在 耳 听力 外耳道有无流脓 耳屏及乳突有无压痛 鼻 有无畸形 堵塞 排液 鼻窦区有无压痛 鼻唇沟是否对称 口腔 气味 口腔粘膜颜色 有无斑疹溃疡 色素沉着 唇 有无紫绀 疱疹 溃疡 皲裂 兔唇 齿 牙齿数目 有无缺齿 龋齿 齿龈有无红 肿 齿槽溢脓 色素沉着和出血 舌 舌苔与乳突颜色 伸出方向 震颤 舌系带是否过短 咽 有无充血及分泌物 扁桃体大小 充血 渗出物 伪膜 喉发音有无嘶哑 颈部 是否对称 有无强直 颈静脉是否怒张 有无颈动脉异常搏动 气管位置有无 移位 甲状腺 大小 硬度 压痛 搏动 杂音 震颤 结节感 胸部 胸廓的形状 对称性 有无压痛 有无异常搏动和畸形 鸡胸 漏斗胸 桶状胸 心前区隆起 肋骨串珠 肋缘外翻 赫氏沟 呼吸运动是否对称 是否受限 肺部 望诊 有无软组织下陷 呼吸运动是否对称 呼吸频率 节律和深度 触诊 语音震颤 可利用患儿哭啼声音 的改变 增强 减弱 是否对称 有无压痛 有 无摩擦感和皮下捻发感 叩诊 叩诊音的性质 清音 浊音 实音 鼓音 过清音 左右两侧是否对称 听诊 呼吸音强弱 左右两侧是否对称 罗音性质 干性 湿性 部位 满肺 双肺背 基部 右肺背基部 左肺背基部 程度 大量 中量 少量 偶闻 有无胸膜摩擦音 支 气管呼吸音 心脏及血管 望诊 心尖搏动位置 范围及强度 心前区有无隆起 触诊 心尖搏动位置 范围 有无震颤 收缩期 舒张期或连续性 叩诊 三岁以内婴儿一般叩左心界 3 7 岁的小儿可叩左右心界 叩左界时 应在心 尖搏动部位左侧起自左而右 如发觉有浊音改变则为左界 同时以左乳线作为标准记录在 内或在外多少厘米 叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左 有浊音改变即为右界 以右胸骨线 即胸骨右缘 外多少厘米来记录 七岁以上年长儿按成人方法检查记录 各年龄小儿心