医疗质量督查表(外科室)

医疗质量督查表 外科系统用表 医疗质量督查表 外科系统用表 科室 督查人员 督查时间 检查项目检查要点检查办法扣分办法 每项缺陷 扣 1 份 得分 1 核心制度 1 科室学习资料文件盒有无 16 项核心制度学习内容 每半 年一次 2 科室对在岗人员制度执行 情况的考核资料 3 抽查在岗人员制度知晓率 1 学习记录 有 无 不完整 2 对本科室医务人员进行核心制度考核底档 如试卷 有 无 3 抽查人数 知晓人数 知晓程度 要求 100 2 2 落实各项医疗质量管理制度 重点是核心制度的情况 死亡病 例讨论记录 危急重症 疑难 患者讨论记录 三级查房 交 接班记录 1 落实情况 2 科室持续改进及分析总结 1 查看科室记录 1 各记录书写规范 及时 死亡病例讨论记录 是 否 不完整 每个死亡病历讨论 交接班记录本 是 否 不完整 危急重症 疑难患者讨论 是 否 不完整 2 总结意见详细 且有相应处理 死亡病例讨论记录 是 否 危急重症 疑难患者讨论 是 否 2 分析 总结记录 有 无 不完整 3 3 首诊负责制1 抽查 首诊负责制 知晓 情况 1 抽查科室在岗人员 人 知晓 首诊负责制 人 知 晓率 3 4 三级医师查房制度 1 病程记录1 抽查在架病历 5 份 病程记录符合三级医师查房制度 是 否 份 3 5 危急值报告制度的执行情况 1 检查科室危急值登记表记 录情况 2 反馈 签字等时限性 准 确性 1 抽查危急值登记表 登记及时 准确 无漏报 是 否 次 2 抽取 3 份危急值 查看是否有相应处理并记录于病历中 是 否 其他 3 6 具有法定资质的医务人员为患1 抽查在架病历 5 份 评估1 有资质 是 否 份 3 者提供病情评估 且有相应评估 管理制度 操作规范与程序 每 位住院患者均由适宜的诊疗计划 由高级职称医师负责评价与核准 并有院科两级的诊疗质量监督管 理制度 对存在问题及时反馈 人员是否具有法定资质 2 科室落实诊疗计划情况 3 科室相关培训 督查 整 改记录 2 抽查在架病历 5 份 首选危重病人 有无入院病情评估 有 无 份 病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中 是 否 3 查看有无此项培训资料及督察 整改记录 有 无 不完整 4 抽取申请他科汇总病历 3 份 查看申请单是否合格 会诊意见是否 记录及时 具体 可行 是 否 份 7 转诊或转科流程规范 有病情 和病历资料交接制度并落实 保 障诊疗连续性 1 现场抽查科室在岗人员转 科制度知晓率 2 抽查转科病历 查转科登 记本 是否填写转科知情同 意书 1 抽查人数 2 人 知晓 人 知晓率 2 抽查转科病历 2 份 核对转科登记本 符合 份 不符合 份 缺记录 份 无转科知情同意书 份 3 8 患者合法权益保护制度 医患 沟通制度 患者知情同意告知制 度落实情况 入院谈话 对手术 麻醉 高危诊疗操作 特殊诊疗 或输血 贵重药品 耗材等是否 履行书面知情同意 1 相关人员知情同意制度知 晓率 2 各种谈话告知签字是否完 善 1 抽查 2 人 知晓 人 知晓率 2 抽查在架病历 10 份 首选危重病人 符合标准 份 不符合 份 缺入院谈话 份 缺有创操作或输血知情同意书 份 缺药品 耗材知情同意书 份 其他 份 3 9 保护患者隐私权 尊重民族习 惯和宗教信仰情况 医护人员知晓情况抽查 2 人 知晓 人 知晓率 3 10 根据患者病情 选择适宜的 临床检查 并将检查结果 分析 记录在病历中 1 检查结果病历中回报 并 有相关处理 2 大型检查 彩超 CT MRI 介入检查等 是否 合理及检查阳性率 1 抽查在架病历 5 份 检查结果未回报 份 2 抽查在架病历 5 份 过度检查 份 阳性率 CT 彩超 MRI 介入检查 3 11 对住院时间超过 30 天患者进 行管理与评价有明确规定 评价 分析记录 主管部门监管 定期 检查 住院超过 30 天患者评价 分析记录 1 记录落实情况 2 科室分析 改进方案 1 检查每月住院时间超过 30 天病历 份 科主任每周查房至少 2 次 1 是否漏报 是 份 否 2 过度诊疗 有 份 无 2 科室分析评价 有 份 无 不完整 3 12 院内会诊时会诊医师资质 时限 会诊记录规范性 会诊意 见落实 会诊记录表 1 检查院内科间会诊记录情 况 2 检查 会诊记录本 情况 1 检查院内科间会诊病历 5 份 登记是否完整是 否 份 1 缺申请人签字 是 份 否 2 缺会诊者签字 是 份 否 3 3 会诊医师资质 时限 现 场抽查模拟急会诊 考察总住 院医师资质 时限 3 会诊意见是否及时记录 是 否 份 是否及时落实 是 否 份 2 抽查急会诊时限 10 分钟内 人 超过时间 人 13 由科主任 护士长与具备资 质的人组成质量与安全管理小组 并有开展工作的记录 医疗质量 与安全管理记录本 医院对科室 有明确的质量与安全指标 医院 与科室定期评价 1 工作计划 制度 工作职 责履行情况 2 落实情况 3 科室是否进行质量与安全 培训与教育 4 科室有无质量与安全指标 的统计 分析 总结 5 科室有无自我评价 1 质量与安全管理小组 1 质量与安全管理小组人员组成 年度工作计划 科室质量与安全工 作制度 2 查看记录 1 每月专项医疗质量与安全工作记录 2 每月进行自查并记录 3 每季度质量持续改进记录 3 查看培训资料盒 有无培训内容及记录 4 科室定期进行总结 分析 5 定期对科室质量与安全进行自我评价 并做好总结记录 有 无 不完整 3 14 加强住院诊疗活动质量管理 对存在问题及时反馈 1 卫生行政部门保障医疗质 量与安全的相关规定 1 抽查本科室医务人员 2 名 知晓 医疗质量与安全相关规定 人 知晓率 2 调查 2 名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议 意见建议 请于结果记录栏详细记录 3 15 患者安全目标 落实情况1 实施 患者安全目标 的 工作方案 考核方法 培训考 核记录 2 抽查在岗人员相关内容知 晓率 1 科室相关工作方案及考核办法 有 无 2 对科室人员进行培训 考核记录 有 无 3 抽查在岗人员 2 人 知晓 患者安全目标 的落实情况 人 知晓率 3 16 对实施手术 麻醉 介入等 高风险技术操作的卫生技术人员 的检查情况 抽查相关人员操作资质 实行 手术资格准入 分级管理制度 重大手术报告 审批制度 1 抽查科室行手术 麻醉 介入等高风险技术操作病历 5 例 相关人 员资质 操作前告知 操作记录符合规定 符合 不符合 例 2 抽查 5 份手术运行病历 了解制度的执行情况 手术资格准入 分 级管理制度 重大手术报告 审批制度 6 17 邀请患者主动参与医疗安全 管理 尤其患者在接受介入或手 术等有创诊疗前 抽查住院人员知晓情况抽查接受介入或手术等有创操作患者 3 人 主动参与医疗安全管理 知 情同意 自主选择手术方式并接受相关宣教 人 占 3 18 根据临床诊断 病情评估的 结果与术前讨论 制定手术诊疗 督查病历 重点检查有无术前 讨论 且针对不同患者制定不 抽查 5 份手术运行病历 检查术前讨论中能根据不同患者提出不同的手 术方案及手术风险 避免千遍一律 3 计划或方案同的手术方案 明确提出可能 并发症及预防措施 19 围手术期管理访谈急诊手术的现住院患者 了解其就诊过程与相关制度是 否相符 重点是术前讨论手术 适应症 风险评估 术前查对 操作规范 术后观察及并发症 的预防与处理 医患沟通制度 的落实 随机抽查科室急诊手术患者 人 其就诊过程与相关制度是否相符 人 1 术前 1 术前讨论的要求 时间 内容 人员 2 科主任审 签手术通知单 并于手术前 1 日 12 时前送达手术室 3 手术医师在 预定手术正式开始前 30 分钟进入手术室 4 签署 手术知情同意书 由主刀 一组谈话 3 4 类手术必须主刀签字 签字 手术同意书中 涉及的内容是否完整 包括术前诊断 可能出现并发症 手术替代方案 等 5 查看手术部位标识 6 术前小结完整情况 7 手术安 全喝茶到位 2 术中 改变手术计划是否医患沟通 3 术后 1 手术记录按时完成 主刀及时签审 2 非计划再次 手术及时上报 3 手术后病理检查申请单及时填写 4 术后主刀 医生查房情况记录 15 20 术后医嘱由手术医师开具 术后患者的生命指标检测结果记 录在病历中并制定医疗计划 督查病历抽查 2 份术后病历 1 手术医嘱由手术医师开具 2 术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划 3 21 医院对手术科室有明确的质 量与安全指标 查看 医疗质量 与安全记录 1 重点手术例数 死亡例数 再手术率 平均住院日的统计 2 手术后并发症发病率统计 3 术后感染例数统计及分析 4 总结 分析 改进记录 1 重点手术例数 死亡例数 再手术率 平均住院日的统计 2 手术后并发症发病率统计 3 手术后感染例数统计及分析 4 根据统计数据定期进行总结 分析 并提出改进措施 4 22 手术后并发症的风险评估和 预防措施到位 1 询问术后并发症表现及预 防处理方法 知晓率 2 抽查手术病历 核查相关 风险评估及预防 1 抽查医护人员 2 人 测试科室 2 种常见术后并发症的表现及预防处 理方法 熟练掌握 人 知晓率 2 科室进行培训的资料 有 无 3 抽查骨科 骨一科重大手术术后病历各 2 份 进行相关并发症风险 评估及预防 深静脉栓塞 肺栓塞风险评估表 份 占 3 23 非计划再次手术的分析 记 录情况 非计划再次手术登记本 1 抽查病历 2 落实情况 1 抽查非计划再次手术病历 2 份 科主任每周查房不少于 2 次 2 查看 1 漏报 例 2 再次手术原因分析 整改 总结 有 3 3 科室持续改进 4 培训资料 无 例 3 科内人员培训资料 有 无 24 手术分级管理制度1 知晓率 2 抽查手术主刀医师是否存 在越级手术 1 抽查科内人员 1 人 知晓 手术分级管理制度 是 否 知晓 率 2 抽查 5 份外科手术病历 核查主刀医师有无越级手术 有 无 3 25 手术安全核查制度1 三方核查是否落实 2 核查单是否签字 3 手术风