2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全

首营品种审批表 编号 填写日期 通用名称规格 商品名称单位 生产企业 性能 用途 储存条件质量信誉 批准文号质量标准批发价 装箱规格有效期零售价 GMP 证书号认证时间采购价 索取 产品 资料 1 供货单位药品生产许可证或药品经营许可证 GMP 或 GSP 认证书 营业执照 复印 件加盖公章 2 药品注册批件 3 药品质量标准 4 检验报告书 效期内 5 药品包装备案 装箱规格 包装及说明书原件 盖章 6 商标注册证 效期内 物价批文 7 委托书 附销售员身份证复印件 并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名 授权书 8 临床总结报告及其他相关资料 申请理由 采购员 日期 年 月 日 质量管理 部门意见 审核合格 请企业负责人审批 审核不合格 不得购进 质量负责人 日期 年 月 日 审批意见 同意进货 不同意进货 企业负责人 日期 年 月 日 备 注 首营企业审批表 编号 填表日期 企业名称 拟供品种 类别 药品生产企业 药品经营企业 详细地址邮政编码 联系人联系电话传真 许可证名称许可证号 企业名称负责人 许可范围有效期至年 月 日 许 可 证 企业地址发证机关及日期 企业名称注册号 法定代表人经济性质注册资金 经营范围经营方式 营 业 执 照企业地址发证机关及日期年 月 日 质量认证证书与编号有效期限 需索取 企业相 关资料 1 供货单位合法证件 药品生产许可证或药品经营许可证 营业执照复印件 加 盖公章 2 供货单位 GMP 或 GSP 认证证书 3 质量体系调查表或合格供货方档案表 4 质量保证协议 5 开户信息 户名 开户银行及账号 6 印章印模 随货同行单 发票样表 7 委托书 附销售员身份证复印件 并有供货单位原印章和法定代表人印章或 签名授权书 8 其他证件 具体内容 采购员 意见 负责人 年 月 日 质量 信誉 实地考察结论 考察人 年 月 日 审核 意见 审核合格 请企业负责人审批 审核不合格 不得购进 质量管理负责人 年 月 日 审批 意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 企业负责人 年 月 日 备注 合格供货方档案表 编号 建档日期 企业名称地址 法定代表人联系电话邮政编码 营业执照许可证 生产经营范围经营方式 年销值获得主要荣誉技术人员数 企业 概况 主要产品 质量状况 产品 状况 质量机构名称质量认证情况 质量管理与制度情况 按 GMP 或 GSP 管理 质量 保证 姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限 质量 负责人 综合 评价 审核以上资料符合规定 可以列入合格供货方档案 质管负责人 年 月 日 备注 质量信息处理记录 编号 信息来源 信息内容 信息 分析利用 备注 药品质量管理档案 编号 药品通用名称商品名称品种类别 汉语拼音或外 文名 剂型 规格有效期质量标准 批准文号储存条件 生产企业GSP GMP 证书号 药品生产许可 证号 许可证 期限至 营业执照号 生产企业 联系电话 传真 E mail 建档原因及目的 药品包装 标签及说明书规范情况 送货质量 评审情况 备注 XXXXXXX 拆零药品记录表 类别 处方药 OTC 药品通用名商品名规格剂型批号 生产企业 单位 有效期 日期数量 拆零 日期 销售 日期 拆零数量 销售数量 质量状 况 病人信息病情主述剩余数量 发药人 经手人 复核人备注 注 OTC 类药品病人信息和病情主述项可不填 XXXXXXX 人员花名册 序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务 职称健康状况 从事药学工作年 限 进店时间 XXXXXXX 中药饮片购进验收记录 供货单位 购货日期 品名生产企业批号产地规格单位 购进 数量 购货 价格 合格证 外观 质量 包装 质量 验收 结论 备注 XXXXXXX 中药饮片在库养护记录 品名生产企业批号产地规格单位 购进 数量 有效期至 质量 情况 养护措施养护员 XXXXXXX 中药饮片装斗复核记录 品名规格生产企业批号 购进 数量 装斗 数量 剩余 数量 装斗时间装斗人 质量 情况 质量 复核人 备 注 不合格药品确认报告表 编号 通用名称剂型规格 商品名称产品批号 发现 数量 生产企业 发现情况 填报人 日期 质量标准批准文号 报告书号生产日期 供货企业购进日期 进货数量验收人员验收日期 不合格数量 不合格情况 发生地点 不合格情况 发现日期 不合格项目 验收员签名 年 月 日 质量负责人 确认意见 质量负责人签名 年 月 日 企业负责人 意见 企业负责人签名 年 月 日 不合格药品报损审批表 编号 品名剂型单位 批准文号规格数量 生产企业批号有效期至 供货企业单价金额 不合格原因 养护员 质量负责人 意见 质量负责人签名 年 月 日 企业负责人 意见 企业负责人签名 年 月 日 执行结果 质量负责人签名 监督人签名 年 月 日 XXXXXXX 不合格药品销毁记录 序号药品通用名称规格生产企业批号有效期数量金额供货企业销毁原因 销毁日期 销毁方式 销毁地点 批准人 经手人 见证人 XXXXXXX 药店重点养护品种确定表 日期 序号通用名称商品名称生产企业规格批号 有效期 至 确定时间确定理由养护重点备注 审批人 养护员 XXXXXXX 近效期药品催销表 日期 序号通用名称规格生产企业批号有效期数量备注 养护员 XXXXXXX 设施设备一览表 设备 编号 设施设备名称规格型号生产厂家 购置 价格 购置日期启用日期配置地点 用途 适用与维 护负责人 XXXXXXX 设施设备检修维护记录 设备 编号 设施设备名称检修时间工作状况维护内容 更换部件调试结果检修负责人 备注 XXXXXXX 企业培训计划 计划培训时间培训目的培训内容地点讲课人 培训 对象 培训方式 培训 目的 考核 方式 备注 XXXXXXX 企业培训考核记录表 序号培训时间培训内容讲课人 培训 对象 培训方式 培训 目的 考核 方式 考核 结果 备注 XXXXXXX 员工个人教育培训档案 姓名性别出生年月任职时间 部门职位工号 职称 培训时间培训主题课时授课方式考核方式考核成绩备注 XXXXXXX 人员健康档案记录 建档时间 年 月 日 姓名性别出生年月职务岗位 健康检查情况 日期检查单位检查结果处理意见登记人备注 XXXXXXX 服务质量满意度征询表 征询日期 项目 满意度 环境 面貌 品种 齐全 药品 质量 药品 价格 服务 项目 服务 质量 满意 较满意 一般 不满意 说明 本征询表共有六 项内容 您可以根据自 己的感受 对各项内容 进行评价 在相应的空 格中打 即可 顾客姓名性别年龄电话工作单位或地址 顾客意见及投诉 XXXXXXX 经营场所温湿度记录表 日期 适宜温度范围 适宜相对湿度范围 上午 下午 采取措施后采取措施后 日 期 温 度 相 对 湿 度 如超标 采取何种 养护措施 温度 相对 湿度 温 度 相对 湿度 如超标 采取何种 养护措施 温度 相对 湿度 记 录 人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 XXXXXXX 营业场所日常检查表 检查项目 12345678910111213141516 陈列柜台卫生 药品外包装卫生 拆零工具卫生 拆零包装卫生 经营环境卫生 设施设备卫生 人员服装卫生 检查人签名 检查项目 171819202122232425262728293031 陈列柜台卫生 药品外包装卫生 拆零工具卫生 拆零包装卫生 经营环境卫生 设施设备卫生 人员服装卫生 检查人签名 药品召回登记表 药品名称规格生产厂家生产批号召回时间 召回 数量 召回理由备注 药品陈列养护检查记录表 养护区域 年 月 日 养护检查项目检查内容检查养护情况 陈列环境 清洁卫生以及防尘 防潮 防霉 防污染 防 虫 防鼠的情况 环境温度 湿度 药品的摆放 经营药品是否按照药品分类进行摆放 摆放是 否合理规范 不合格药品是否单独存放 药品的质量检查对药品进行质量检查 检查的品种数 个 有质量问题的品种数 个 占检查品种的百分比为 有质量问题品种附 后 有 质 量 问 题 药 品 明 细 表 序号 通用名称 或商品名 称 规 格 生产企业批号有效期数量质量状况 处理方 法 处理结果检查人 药品信息数据备份登记表 编号备份文件名备份形式备份时间可读性验证操作人检查人 备注 药品信息数据每天都需备份 含麻黄碱类复方制剂销售明细表 顾客姓名身份证号码手机号产品名称规格产地单位 数量批号时间登记人 冷藏 冷冻药品收货记录 供货商生产厂家品名规格批号运输方式 发运时间 到货 时间 单位 到货 数量 到货 测定 温度 拒收 数量 收货 数量 运输过程 温度 收货人 依据 第七十四条 冷藏 冷冻药品到货时 应当对其运输方式及运输过程的温度记录 运输时间等质量控制状况进行重点检查并记录 不 符合温度要求的应当拒收 XXXXXXX 处方调配销售记录 年 月 序号日期购药人处方内容审方药师调配人员处方开具单位医生姓名登记人 药品不良反应 事件报告表 首次报告 跟踪报告 编码 报告类型 新的 严重 一般 报告单位类别 医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日 或年龄 民族 体重 kg 联系方式 原患疾病 医院名称 病历号 门诊号 既往药品不良反应 事件 有 无 不详 家族药品不良反应 事件 有 无 不详 相关重要信息 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药 品 批准文号商品名称 通用名称 含剂型 生产厂家生产批号 用法用量 次剂量 途径 日次数 用药起止时间用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应 事件名称 不良反应 事件发生时间 年 月 日 不良反应 事件过程描述 包括症状 体征 临床检验等 及处理情况 可附页 不良反应 事件的结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现 死亡 直接死因 死亡时间 年 月 日 停药或减量后 反应 事件是否消失或减轻 是 否 不明 未停药或未减量 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 事件 是 否 不明 未再使用 对原患疾病的影响 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡 关联性评价 报告人评价 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名 报告单位评价 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名 联系电话 职业 医生 药师 护士 其他 报告人信息 电子邮箱 签名 报告单位信息单位名称 联系人 电话 报告日期 年 月 日 生产企业请医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 填写信息来源 备 注 零售质量管理制度执行情况自查表 自查部门检查人员检查日期 制度名称标准分考核内容及评分标准得分 存在问题与 改进措施 负责人 门店购进验收管 理制度 50 1 药品购进渠道合法 2 对照 失误仔细核对发现问题及时 更正 3 验收后按要求摆上货 架 4 验收后在清单上签字 5 售后退回按规定验收 门店药品陈列管 理制度 40 1 质管员指导对药品进行分 类 2 将药品与非药品区分开 处方药与非处方药分开 内 服药与外用药分开 设易串 味专柜 设拆零专柜 3 处方 药不开架陈列 4 定期核查 门店处方调配管 理制度 40 1 处方药审核员应是药师 2 处方应先审核并签名 3 处方 不得擅自更改或代用 4 处方 调配后需复核并签名 门店药品拆零管 理制度 40 1 药品拆零销售必须配备符 合要求的拆零工具包装用品 2 保留原包装标签 3 销完一 个包装再拆另一个包装 4 定 期进行外观质量检查不符合 规定及时撤柜 门店近效期