2011年最新食品生产许可证申请表样表

食品生产许可证申请书 示范文本 申请食品品种类别及申证单元产品种类产品种类 产品单元产品单元 按 按 28 大大 类划分标准填写 类划分标准填写 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 生产场所地址必须填写申请企业的实际生产场地的详细地址 即 必须填写申请企业的实际生产场地的详细地址 即 市市 区 县 区 县 乡 镇 乡 镇 路路 号 没有门牌号的需要注明具体号 没有门牌号的需要注明具体 方位 如 某某路与某某路交口往东方位 如 某某路与某某路交口往东 100100 米处 米处 联 系 人 张张 填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名 填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名 联系电话填写有效的企业联系电话 包括座机和手机填写有效的企业联系电话 包括座机和手机传真 电子邮件 申请日期 年 月 日 首次申请 延续换证 变更 根据实际在对应 根据实际在对应 内打内打 格式文本 自行下载 按法律规定和后附注意事项填写 注意事项 1 填写要实事求是 不得弄虚作假 2 用钢笔填写或打印 要求字迹清晰 工整 不得涂改 3 申请人署名 印章的名称应与工商行政管理部门预先核 准或登记注册的一致 印章复印无效 4 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则 的规定填写 5 一个申证单元一套申请材料 一套申请材料不得包含多 个申证单元 6 计量单位应使用行业通用的法定计量单位 7 申请人提交本申请书一式 3 份 8 申请生产许可证变更时 只填写变更部分内容 食品生产许可证申请书目录 1 申请人陈述 2 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3 申请人治理结构 4 申请人生产加工场所有关情况 5 申请人有权使用的主要生产设备 设施一览表 6 申请人有权使用的主要检测仪器 设备一览表 7 申请人具有的主要管理人员 技术人员一览表 8 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 申请人陈述 1 本申请人企业名称已经 预先核准 登记注册 附有效期内名 称预先核准通知书 或营业执照 复印件 3 份 2 本申请人已组成治理结构 附结构图及法定代表人 负责人或投 资人的资格证明或身份证明复印件 3 份 3 本申请人已获得必要的生产加工场所 附生产加工场所有关情 况 平面图 标尺寸 面积等主要参数 及其有权使用证明材料各 3 份 4 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定 附周围环境平 面图 3 份 5 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定 附各功能 间布局图复印件 3 份 标尺寸 面积等主要参数 6 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施 附设备设 施清单 关键设备标有参数 其中委托检验的 附委托检验合同 3 份 7 本申请人生产工艺流程符合相关规定 附示意图复印件 3 份 8 本申请人已拥有必要的专业技术人员 管理人员 附一览表3份 9 本申请人已制定必要的质量安全管理制度 附制度文件清单及 文本各 3 份 其中拟执行企业标准的 需提供备案的企业标准 10 本申请人按审查细则要求 提供附件相关材料 3 份 如有时 11 本申请人拥有的以上资源 符合规定条件 能够适应申请生产 的食品品种 单班生产八小时 日产量可以达到 月产 量可以达到 年产量可以达到 本申请人承诺 愿意对申请材料内容真实性负责 并承担相应的法 律责任 申请人签名 盖章 年 月 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人名称或预核准 名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 应与营业执照或预核准名称 公章填写严格一致 无公章的企业除外 食品生产许可证 编号 换证申请和扩项申请时填写 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址 要注明市 地 区 县 路 街道 社区 乡 镇 号 村 等 法定代表人或负责人 应与营业执照或 企业名称预核准通 知书一致 经济性质 填写营业执照或企业名称 预核准上的经济类型 营业执照编号 如有时 按照营业执照填写 企业代码 如已设立时 按组织机构代码证填写 主要管理和 技术人员数 人 按企业实际情况填 写 生产厂房 建成时间 年 月 日 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 占地面积 米 2 建筑面积 米 2 申证单元 按细则规定的单元名称填写 申证单元及 食品品种明细 食品品种明细 可附页 按企业实际生产产品填写 标准号 填写所执行的所有标准编号及名称 如 GB T13662 2008 黄酒 执行食品安全标准 或企业标准 申 请 生 产 食 品 情 况 年设计能力吨 年实际产量 企业已设立时 吨 申请人治理结构 职责 姓名及身份证 明 文件号码 法定代表人 负责负责负责企企企业业业全面工作全面工作全面工作 杨杨杨 XX 340111XXXXX 340111XXXXX 340111XXX 负责人 负责负责负责食品安全工作食品安全工作食品安全工作 王王王 XX 340111XXXXX 340111XXXXX 340111XXX 投资人 注 本表需附治理结构图 申请人生产加工场所有关情况 序号 申请人各生产场点 工艺 工序名称 该生产场点 工艺 工 序所在地 该所在地有权使用 证明材料 企业有多个生产场点 的应逐一填写 如生 产场点 A 生产场点 B 等 按企业申报产品的具 体工艺流程的顺序来填 写 填写生产场点地名或 车间名称 房产证 土地证 租赁合同 乡镇及以上 政府开具的土地使用权 证明等 注 1 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求 2 本表需附功能间平面布局图示 工艺流程图示 设备布局图示 申请人有权使用的主要生产设备 设施一览表 序 号 设备设施名称规格型号数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日 期 购置资产证 明或租用证明 对照该产品实施 细则规定的要求 填写企业实际具 备的生产设备 设施 一般按生 产工艺流程填写 填写设备名称时 不得填写俗名和 别名 设备 设 施按该产品实施 细则的规定 指设备铭牌 说明书中标 明的尺寸 规格 等级 等 按企 业实 际所 配备 的生 产设 备 设施 的数 量填 写 1 1 1 指设备 设施实际 使用的场 所或工序 如某车间 等 具体生产 车间 具体生产 车间 具体生产 车间 对国产 设备 填写生 产企业 的全称 对进口 设备 可只填 写国家 名称 对自行 设计 制造的 设备 专用机 械 工 装填写 自制 有限公 司 英国 自制 按设备铭 牌 合格 证 或说 明书中主 要的生产 日期填写 年 月 日 年 月 日 年 月 日 指设备的 完好程度 一般分为 完好 待 修和报废 三种 按 照设备 设施的实 际状态填 写 完好 完好 完好 1 按设备台帐中 设备购进日期填 写 自制设备按 设备档案中竣工 日期填写 2 附购买发票 如无 企业需 上交自我承诺 年 月 日 采购证明以 附件形式附在 该页后面 年 月 日 采购证明以 附件形式附在 该页后面 年 月 日 企业自制设 备自我申明以 附件形式附在 该页后面 申请人有权使用的主要检测仪器 设备一览表 类 别 序 号 名 称 型号 规格 精度 等级 数 量 检定有 效截止 期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 自行购置的仪器 设备 1 按与申 报产品 单元相 关的采 购 过 程和出 厂检验 所需的 检测仪 器 设 备的实 际名称 填写 气相色 谱仪 按检测 仪器 设备的 规格型 号填写 按检测 仪器 设备所 具备的 精度等 级填写 按 企 业 实 际 所 配 备 的 检 测 仪 器 设 备 的 数 量 填 写 1 以仪器 检定证 书上的 有效期 为准 年 月 日 按检测仪器 设备的实际 使用场所填 写 如在生 产线或实验 室使用 检验室 对国产设备 填写生产企业 的全称 对进 口设备 可只 填写国家名称 英国 按设备铭 牌 合格 证 或说 明书中主 要的生产 日期填写 年 月 日 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委托检验的 同时附委托合同 仪器 设备 暂时 不允 许委 托检 验 申请人具有的主要管理人员 技术人员一览表 序 号 姓名身份证号 性 别 年 龄 职务职称 文化程度 专业 负责领域 工序 1 2 3 如实填写 应包括 企业负责 人 质量 负责人 技术负责 人 检验 人员 操 作人员 黄 张 赵 如实填写 如 实 填 写 男 女 男 如 实 填 写 46 35 28 一般应填 写担任的 具体职务 如总经理 总工程师 车间主任 检验室主 任 主管 等 总经理 副总经理 技术员 一般按工 程技术人 员职称资 格证书填 写 高级经济 师 高级工程 师 助理工程 师 如实填写 硕士 硕士 专科 一般按其 所在的部 门或者岗 位填写 管理岗位 管理岗位 管理岗位 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 序号质量安全管理