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压疮护理个案分享 胸心三区张碧妍 1 1 2 3 4 学习导航 了解皮肤功能 压疮发生的因素 压疮分期 各分期的护理 个案分享 一 了解皮肤功能 一 感觉的功能温度 疼痛 压力 二 保护的功能1 避免身体受到感染2 避免水份及电解质的流失3 防止化学 物理性和辐射线的照射破坏皮肤 三 体温调节功能 四 维持身体形象的作用 五 免疫的功用 六 助维生素D形成的作用 皮肤的结构表皮层 主要由角质层与基底层细胞组成 基底层细胞具有分裂增殖与移行能力 真皮层 分为乳头区和网状区大部分由胶原和弹性蛋白组成真皮内含有许多构造 包括有血管 淋巴管 感觉神经末梢 汗腺管 皮脂腺和毛囊等皮下层 包括蜂窝组织和脂肪组织内有真皮下血管丛 给真皮提供血液 正常皮肤结构 表皮层 基础的膜 真皮层 皮下脂肪层 二 压疮发生的因素 一 局部组织受压过久 二 皮肤受潮湿的刺激 三 全身营养不良 剪切力 压力 阻力 一 局部组织受压过久 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪切力 不同的体位对皮肤的压力不同 我们应该根据不同的体位做出相应的观察及护理 1 仰卧位 50 94 2 侧卧位 3 俯卧位 易受压部位及骨隆突处 坐位 坐骨结节 肩胛骨 足跟 肘部等 4 坐位 二 皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液 尿液 各种引流物的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮肤组织极易破损 潮湿 汗 大小便等 皮肤浸渍 松软 皮肤抵抗力下降 易感性增强 压疮 刺激皮肤 营养不良是导致压疮发生的内因 全身营养障碍 营养摄入不足 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起血液循环障碍 出现压疮 三 全身营养不良 营养不良的危险因素 疾病进食少 食欲下降牙齿缺失或口腔疾患经济困难与社会接触减少服用多种药物体重减轻 6个月内体重下降10 生活需要别人帮助年龄超过80岁 延缓伤口的愈合 年老体弱 长期消耗性疾病 恶病质病人 消化吸收障碍者 营养不良 机体免疫力下降 低蛋白血症 大量消耗承受压力的脂肪垫 压疮易发 发生压疮的危险人群 老年人皮肤干燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 肥胖者过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者 营养不佳受压处缺乏肌肉 脂肪组织的保护神经系统疾病者长期卧床 身体局部组织长期受压水肿病人水肿降低了皮肤抵抗力 并增加对承重部位的压力疼痛病人强迫体位而活动减少石膏固定病人翻身活动受限 局部不平整大小便失禁病人理化因素的刺激发热病人排汗增多 刺激皮肤使用镇静剂的病人活动减少 三 压疮分期 第一期 第二期 第三期 第四期 怀疑深层组织损伤及无法界定的分期 正常皮肤的结构 第一期 第一期伤口 stage1 皮肤完整 出现指压不会变白的红印 通常在骨隆突处深色皮肤可能看不见变白的情况 它的颜色与周围皮肤不同解除压力30分钟仍有红印 进一步描述 该部份组织在之前可能有疼痛 坚硬 柔软 或与毗邻的组织比较有较暖或冷的情况 第一期损伤对于深肤色的人 也许难以鉴别 此情况可预见于高危险的人士 危险的先兆体征 表现 红 肿 热 麻木或触痛 皮肤完整性未破坏 为可逆性改变 第二期 第二期伤口表皮或 真皮部分剥离 小浅坑 伤口基部呈潮湿粉红状 没有黄色腐肉 亦可呈完整的水泡或已破的水浆水泡 进一步描述 表现为有光泽的或干涸浅层溃疡 无腐肉或瘀伤 这个阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂 胶带损伤 会阴皮炎 浸渍或表皮脱落 瘀伤表明怀疑深层组织的损伤 表现 疼痛 水疱 破皮或小浅坑 第三期 全皮层缺失 伤口可见到皮下脂肪组织 但未达到骨骼 肌腱或肌肉 也许存在腐肉 但不遮蔽组织破损的深度 潜行 坑道亦可存在 进一步描述 深度因该部位的解剖结构而不同 鼻梁 耳朵 枕部和足踝没有皮下组织 溃疡可以是浅层的 相反 大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡 不能看见或直接地触及骨骼或肌腱 表皮或真皮全部受损 穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层 表现 有不规则形状的深凹 伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞 可有坏死组织及渗液 但伤口基部基本无痛感 第四期 全皮层缺失 并包括暴露的骨头 肌腱或肌肉 腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现 常有潜行 坑道的存在 全皮层损害 涉及肌肉 骨骼 表现 肌肉或骨头暴露 可有坏死组织 潜行深洞 瘘管 渗出液 进一步描述 怀疑深层组织的损伤 皮下软组织受压力或剪切力损伤 局部变成紫色或褐红色 皮肤完整或成充血的水泡 该部分组织在之前可能有疼痛 坚硬 柔软 潮湿或与毗邻的组织相比 会有较暖或冷的情况出现 进一步描述 在深肤色的病人 也许难以发觉深层组织的损伤 损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水泡开始 伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖 即使给予适当的治疗 伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织 无法界定阶段 进一步描述 要直至去除足够的腐肉及或焦痂 伤口基底的真正深度暴露之后 才能确定压疮的分期 在脚跟上稳定的焦痂 干燥 粘附着 完整而没有红斑或起伏 可用作 身体自然的覆盖物 不应除去 压疮预防措施 关健 消除原因 一 避免局部长期受压 二 避免摩擦力和剪切力 三 保护皮肤 避免刺激 四 促进血液循环 五 增进营养 六 加强活动 减压 保护皮肤免受刺激 1 及时治疗腹泻 大小便失禁2 使用合适的尿布 尿垫3 及时清理皮肤的汗液 大小便等 保持皮肤清洁干爽 4 保持床单位及衣裤清洁 平整 5 积极治疗皮肤疾病 湿疹 汗疹等 高蛋白 高热量 高维生素 矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素 积极活动 长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动 维持关节的活动和肌张力 促进肢体的血液循环 改善营养状况 改善营养状况 对食物中营养素的配置进行指导 纠正偏食根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的食物进食后给予一定的水分避免进食产气多的食物治疗便秘及腹泻 透气性薄膜 皮肤未破 无渗液止痛防水1 7天 更换 预防压疮辅助用物 赛肤润是一种过氧化脂肪酸脂 它通过局部按摩皮肤可以防止皮肤水分的丢失 加强皮肤的抵抗摩擦力和剪切力 改善皮肤的微循环 加速表皮细胞更新 预防压疮辅助用物 水胶体敷料 亲水性敷料 贴在骨突部位 避免摩擦 局部保湿保温减压 预防压疮辅助用物 水胶体敷料 有渗血 渗液 可用泡沫敷料 预防压疮辅助用物 创面较浅 表皮破损 预防压疮辅助用物 银离子敷料清创膏 创面较大 较深 清理腐肉后填塞 压疮辅助用物 四 个案分享 广州几家医院个案分享相互学习相互借鉴 个案分享 处理过程 效果 个案分享 大便失禁的肛周皮肤 红屁股 处理过程 处理过程 效果 个案分享 个案分享 处理过程 1 用大量的林格冲洗2 充分的清创 清