电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取 实时监控每一份病历资料书写内容的完整 性 逻辑性和病历完成的时限 做到事前提醒 事中监督 事后考核 以达到提高医疗质 量的目的 下面从三个角度分析病历质控的需求 监控主题 内容监控 时限监控 流程监控 对住院志 首次病程记录 日常病程记录 手术病程记录 出院记录等建立了一系列的质 量监控体系 监控方式 自动监控 手动监控 通过监控内容表和入院时间 医嘱时 间等时间点 建立自动监控体系 及时提醒医生需要完成的内容和时限 同时质控管理人 员 可以随时抽查病历 手动监控病历质量 填写未完成 或超时限的病历记录 及时提 醒医生 监控时间 事前提醒 事中监督 事后考核 电子病历的应用 使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督 将传统的 病案 终末质控 转变为 环节质控 在管理上提高了一个层次 医院质量控制人员通 过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控 模式 它以 电子病历 为质控主体 同时也包含了传统的文书 终末质控 的全部内容 病历质控的流程管理 一 建立科学合理的组织机构 机构组织机构组织 建立四级病历质量管理体系 第一级 科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理 第二级 各科室成立病历质量管理组 科主任任组长并任命成员 第三级 病案室设病历质量管理办公室 病案室主任任主任 由主任指定相关专业 人员为成员 第四级 医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩 二 明确各级质控组织的职能 1 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核 2 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师 负责所有出科病历的质量 审查签字 3 病案室对各科 5 的运行病历进行跟踪考核 对全部死亡病历及出院病历的 20 进 行系统 完整的考核 对所有出院病历的外在质量进行全面考核 将考核结果填入住 院病历考核项目确认表 并对住院处及科室考核结果做出汇总 4 医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查 在抽查的同时 也要对病案 室的考核结果进行评价 医教科将各科室存在的缺陷进行反馈 同时提出整改建议 三 明确病历质控内容及标准 1 按照选定项目 分配分值 量化内容 确立标准 制定方法的原则进行 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限 h 起点终点 住院志住院志 24 护士站转进时间 住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间 住院志入院诊断 1 护士站转进时间 住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间 阶段小结阶段小结 720 入科或上次阶段小结时间 死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间 死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间 死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间 抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间 抢救记录抢救记录 6 医嘱下达时间 出院记录出院记录上级医师审签 1 医嘱下达时间 出院记录出院记录 1 医嘱下达时间 首次病程记录首次上级医生查房记录审签 48 护士站转进时间 首次病程记录首次病程记录 8 护士站转进时间 首次病程记录首次上级医生查房记录 1 护士站转进时间 病程记录上级医师查房记录审签 1 护士站转进时间 病程记录病程记录 1 上次病程签名时间 病程记录上级医师查房记录 1 护士站转进时间 手术有关记录术后上级医师查房记录审签 1 手术医嘱下达时间 手术有关记录手术记录 24 手术医嘱下达时间 手术有关记录术后当日记录 24 手术医嘱下达时间 手术有关记录术后次日记录 1 手术医嘱下达时间 手术有关记录术后第 3 日记录 1 手术医嘱下达时间 手术有关记录术后上级医师查房记录 1 手术医嘱下达时间 接班记录交班记录 1 医嘱下达时间 接班记录接班记录 1 转出医嘱下达时间 转入记录转入记录 24 转入医嘱下达时间 同意书同意书 1 表单表单 1 转科记录转科记录 1 电子病历病情时限监控 病情监控项目临控时限 h 普通病程记录 120 普通上级医师查房记录审签 168 普通上级医师查房记录 168 报病 危病程记录 24 报病 危上级医师查房记录审签 24 报病 危上级医师查房记录 24 报病 重病程记录 48 报病 重上级医师查房记录审签 72 报病 重上级医师查房记录 72 其他病程记录 72 其他上级医师查房记录审签 168 其他上级医师查房记录 168 2 明确检查标准的法律依据 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 3 把握检查的重点和难点 1 检查重点是医疗核心制度落实情况 如三级查房 会诊 疑难 死亡病例讨论 术 前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 4 立足工作实际 突出医院特色 确定标准时 要充分理解相关文件的精神 结合本医院的实际情况确定标准 项目 分 值基本要求缺陷内容扣分标准 打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾 住院 处 3 打印位置 准确 内 容属实 有空项 入院 出院诊断错误或未填写 无相关医师签字 手术信息未填写或填写错误 术后 出院情况未填写 有空项 漏项 血型书写错误或未填写 病 案 首 页临床 科室 7 准确填写 首页各项 不能有空 项 病理诊断未填写或书写错误 项目 分 值 基本要求缺陷内容扣分标准 未在出院 24 小时内完成出院记录书写 出院记录所述内容和病历不一致 自动出院病历无出院当天病程记录 无出院后注意事项 出院治疗的具体用药 病 情转归 随诊等内容 出院记 录 5 内容完整真实 出 院情况及用药具体 详细 死亡病历有死亡讨论记录 死因记录明确 有 抢救过程 住院 48 小时后无血 尿常规化验结果 缺对诊断治疗起决定作用的检查报告 缺输血前相关检查记录 缺少在医嘱中有记录的某项检查报告单 辅助 检查 及 检验 5 检查合理及时 申 请单填写准确齐全 结果在病程中有记 录 报告单 检验单粘贴不规范 缺病危 病重 手术 麻醉 输血 各种穿 刺 有创检查 操作及重大治疗知情同意书 使用自费药品 材料 检查 治疗等自费项 目时缺有患者或家属签字的同意书 知情 同意 书 5 及时正确填写 履 行告知义务 保证 患者或家属自愿签 字支持 使用 200 元以上的 贵重检查 药品 耗材等 缺有患者或家属签字的同意书 四 建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学 合理 合法 公平的原则 医医教教科科 信信息息科科 制制定定实实施施病病历历质质控控标标准准实实施施方方案案 制制定定当当月月检检查查计计划划 运运行行病病历历出出院院病病历历 病病 历历 书书 写写 质质 量量 病病 历历 完完 成成 及及 时时 性性 医医 疗疗 制制 度度 落落 实实 情情 况况 病病 历历 首首 页页 填填 写写 情情 况况 病病 历历 书书 写写 质质 量量 医医 疗疗 制制 度度 落落 实实 情情 况况 医医 疗疗 指指 标标 完完 成成 情情 况况 病病 历历 质质 量量 管管 理理 办办 公公 室室 进进 行行 评评 比比 汇汇 总总 医医教教科科 考考核核结结果果公公示示提提出出整整改改意意见见反反馈馈科科室室提提出出整整改改建建议议考考核核办办公公室室落落实实奖奖惩惩措措施施 建建立立相相关关档档案案 医医教教科科 信信息息科科 制制定定实实施施病病历历质质控控标标准准实实施施方方案案 制制定定当当月月检检查查计计划划 运运行行病病历历出出院院病病历历 病病 历历 书书 写写 质质 量量 病病 历历 完完 成成 及及 时时 性性 医医 疗疗 制制 度度 落落 实实 情情 况况 病病 历历 首首 页页 填填 写写 情情 况况 病病 历历 书书 写写 质质 量量 医医 疗疗 制制 度度 落落 实实 情情 况况 医医 疗疗 指指 标标 完完 成成 情情 况况 病病 历历 质质 量量 管管 理理 办办 公公 室室 进进 行行 评评 比比 汇汇 总总 医医教教科科 考考核核结结果果公公示示提提出出整整改改意意见见反反馈馈科科室室提提出出整整改改建建议议考考核核办办公公室室落落实实奖奖惩惩措措施施 建建立立相相关关档档案案 五 明确评价奖惩措施 1 病历分级标准 2 病历奖惩标准 3 病历评比结果公示 人民医院人民医院 年年 月病历质量考评情况汇总月病历质量考评情况汇总 非手术科室非手术科室 甲级病历乙级病历丙级病历 名 次 科 室 病 历 份 数 份数 甲级病 历率 份 数 扣 分 总 数 扣金 额数 份 数 扣 分 总 数 扣金 额数 合 计 金 额 平均分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 无 合