《广东省医院等级标准与评价细则(

七 医技科室管理与技术水平 七 医技科室管理与技术水平 140140 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 贯彻落实贯彻落实 药品管理法药品管理法 医疗医疗 机构药事管理暂行规定机构药事管理暂行规定 处方管处方管 理办法理办法 抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导 原则原则 麻醉药品临床应用指导原麻醉药品临床应用指导原 则则 和和 精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 等有关法律 法规和规范 等有关法律 法规和规范 1 1 查阅有关资料 了解贯彻落实各项法规的查阅有关资料 了解贯彻落实各项法规的 具体措施 药事管理委员会组成 活动 具体措施 药事管理委员会组成 活动 记录 工作制度及考核办法与持续改进等记录 工作制度及考核办法与持续改进等 资料和会议记录 考查药剂科工作制度 资料和会议记录 考查药剂科工作制度 药品管理制度 药品质量管理制度 药品药品管理制度 药品质量管理制度 药品 采购制度 药品贮存管理规定等 现场抽采购制度 药品贮存管理规定等 现场抽 检有关人员对法规的执行情况和知晓程度 检有关人员对法规的执行情况和知晓程度 非药学专业技术人员不得从事药学技术工非药学专业技术人员不得从事药学技术工 作 作 无落实法规的具体措施扣无落实法规的具体措施扣 1 1 分 无分 无 药事委员会的组织机构扣药事委员会的组织机构扣 1 1 分 全分 全 体会议于少体会议于少 4 4 次次 每年 出席人数每年 出席人数 总人数的总人数的 3 4 3 4 会议记录不完整扣会议记录不完整扣 0 50 5 分 制度不健全扣分 制度不健全扣 1 1 分 抽检分 抽检 有关人员对法规的执行情况和知晓有关人员对法规的执行情况和知晓 程度不达到要求扣程度不达到要求扣 0 20 2 分分 人 人 一 一 药事管药事管 理 理 2020 分 分 2 2 药学部门布局 设施和工作流程合药学部门布局 设施和工作流程合 理 管理规范 能为患者提供安全 理 管理规范 能为患者提供安全 及时 有效的药学服务 设置与药学及时 有效的药学服务 设置与药学 专业技术人员的资质和配备符合规定专业技术人员的资质和配备符合规定 对药学技术人员进行三基训练 岗位对药学技术人员进行三基训练 岗位 培训和继续教育 培训和继续教育 2 2 查阅有关资料 现场考查药学部门布局 查阅有关资料 现场考查药学部门布局 人员资质 培训 继续教育 服务情况 人员资质 培训 继续教育 服务情况 根据本医疗机构功能 任务 规模设置根据本医疗机构功能 任务 规模设置 药学部门 药学部门设置完整 凡与药品药学部门 药学部门设置完整 凡与药品 有关的技术事项均由药学部门统一管理 有关的技术事项均由药学部门统一管理 由药学专业技术人员从事药学专业技术由药学专业技术人员从事药学专业技术 工作 药学部门负责人由药学专业技术人工作 药学部门负责人由药学专业技术人 员担任 并具有副主任药师及以上任职资员担任 并具有副主任药师及以上任职资 格 应是医院药学学科带头人 格 应是医院药学学科带头人 综合医综合医 院药学专业技术人员数不低于医院卫生技院药学专业技术人员数不低于医院卫生技 术人员总数的术人员总数的 8 8 静脉用药调配中心 临 静脉用药调配中心 临 床药师另行配备 药学技术人员结构合床药师另行配备 药学技术人员结构合 理 药学专业本科以上学历人员应理 药学专业本科以上学历人员应 30 30 三基训练 岗位培训和继续教三基训练 岗位培训和继续教 育 考核合格 育 考核合格 门诊的服务设施有利于门诊的服务设施有利于 与病人交流和用药交待 有文明服务规范与病人交流和用药交待 有文明服务规范 用语和合理用药宣教设施 为特殊病人服用语和合理用药宣教设施 为特殊病人服 务规范 设有门诊药房咨询台 窗 提供务规范 设有门诊药房咨询台 窗 提供 咨询服务 咨询服务 考核内容考核内容 1 项不达到要项不达到要 求扣求扣 0 30 3 分 分 1 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 3 3 经合理遴选的处方和医嘱用药有适经合理遴选的处方和医嘱用药有适 宜的储备 并能有控制药品质量可供宜的储备 并能有控制药品质量可供 临床使用 临床使用 1 1 查阅相关资料 查阅相关资料 1 1 医院制定有医院制定有 药品处方集药品处方集 和和 基本用药供应目录基本用药供应目录 基本用药供应基本用药供应 目录目录 品规数不得超过品规数不得超过 18001800 个 含中成药 个 含中成药 不包括医院自制制剂 制定有基本药物优不包括医院自制制剂 制定有基本药物优 先和合理使用制度 基本药物的使用比例符先和合理使用制度 基本药物的使用比例符 合省卫生厅的规定 严格实行合省卫生厅的规定 严格实行 一品两规一品两规 凡超出凡超出 一品两规一品两规 应经过药事管理组织的应经过药事管理组织的 论证和审批流程 临时申请购药不得超过本论证和审批流程 临时申请购药不得超过本 院总药品品种数院总药品品种数 3 3 2 2 建立药品引入和退出建立药品引入和退出 制度 制度 药品处方集药品处方集 和和 基本用药供应目基本用药供应目 录录 应动态管理 每应动态管理 每 1 1 2 2 年调整一次 年调整一次 考核内容一项不达到要求扣考核内容一项不达到要求扣 0 50 5 分分 4 4 正确 安全的贮存药品 药品调剂正确 安全的贮存药品 药品调剂 和制成剂配剂符合相关规定 保证在和制成剂配剂符合相关规定 保证在 安全 清洁或洁净的环境中进行 安全 清洁或洁净的环境中进行 1 1 医院各药房 药库 制剂室 质检室 临医院各药房 药库 制剂室 质检室 临 床药检等布局合理 建设 管理规范符合要床药检等布局合理 建设 管理规范符合要 求 求 急诊药房提供全天候服务 确保急诊急诊药房提供全天候服务 确保急诊 用药的供应 病房 区 治疗室 抢救车药用药的供应 病房 区 治疗室 抢救车药 品 管理有制度 管理规范 满足临床治疗品 管理有制度 管理规范 满足临床治疗 需求 需求 住院药房实行单剂量配发药品和注住院药房实行单剂量配发药品和注 射剂按日剂量发药 射剂按日剂量发药 药品采购 供应 贮药品采购 供应 贮 存 发放管理规范 药库面积适宜 设施有存 发放管理规范 药库面积适宜 设施有 利于药品安全贮存 环境整齐 洁静 利于药品安全贮存 环境整齐 洁静 胃胃 肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调 配供应 确保患者用药安全 确保医护人员配供应 确保患者用药安全 确保医护人员 职业暴露的防护 职业暴露的防护 有药品召回制度 有药品召回制度 考核内容一项不达到要求扣考核内容一项不达到要求扣 0 50 5 分 分 一 一 药事管药事管 理 理 2020 分 分 5 5 按按 处方管理办法处方管理办法 建立动态用 建立动态用 药监测制度 对开具处方 用药医嘱药监测制度 对开具处方 用药医嘱 与抄录 审核处方和用药交代进行规与抄录 审核处方和用药交代进行规 范与指导 范与指导 2 2 随机抽查住院病历随机抽查住院病历 5 5 份 门急诊处方份 门急诊处方 3030 张 张 按药品通用名开具处方 开具处方符按药品通用名开具处方 开具处方符 合有关规定与规范 书写无缺项 符合率合有关规定与规范 书写无缺项 符合率 应达应达 100 100 查阅查阅 3030 张处方 开具处方的张处方 开具处方的 医师 调剂处方的药学技术人员具备相应的医师 调剂处方的药学技术人员具备相应的 资质 医师和药师签名或签章式样与留样一资质 医师和药师签名或签章式样与留样一 致 致 查阅近一年文档记录 查看相关制度 查阅近一年文档记录 查看相关制度 职责 点评人员资质 点评记录 干预措施职责 点评人员资质 点评记录 干预措施 与落实情况以及相关规定 与落实情况以及相关规定 考核内容一项不达到要求扣考核内容一项不达到要求扣 0 50 5 分 分 2 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 6 6 按按 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 等治疗指南 合理使用药物 等治疗指南 合理使用药物 3 3 按按 处方管理办法处方管理办法 抗菌药物临床应抗菌药物临床应 用指导原则用指导原则 关于进一步加强抗菌药关于进一步加强抗菌药 物临床应用管理的通知物临床应用管理的通知 要求 抽查一 要求 抽查一 二类切口手术病历各五份 检查抗菌药物二类切口手术病历各五份 检查抗菌药物 应用是否合理 检查应用是否合理 检查 有药学部门的质量有药学部门的质量 监管体系 由专业技术人员负责临床合理监管体系 由专业技术人员负责临床合理 用药的监督 指导 评价 开展药物安全用药的监督 指导 评价 开展药物安全 性监测 注意药物配伍禁忌性监测 注意药物配伍禁忌 特别对用药特别对用药 失误 滥用药物的监测 失误 滥用药物的监测 医院有根椐医院有根椐 指导原则指导原则 结合本院情况制定抗菌药物结合本院情况制定抗菌药物 临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级 管理制度 管理制度 建立抗菌药物管理小组建立抗菌药物管理小组 明明 确职责 开展抗菌药物临床应用监测与临确职责 开展抗菌药物临床应用监测与临 床合理使用抗菌药物情况调查评价 对抗床合理使用抗菌药物情况调查评价 对抗 菌药物过度使用进行有效干预和改进 菌药物过度使用进行有效干预和改进 考核内容考核内容 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 0 50 5 分 分 一 一 药事管药事管 理 理 2020 分 分 7 7 观察用药过程观察用药过程 监测用药效果监测用药效果 健全健全 临床用药的管理和安全性评价制度 临床用药的管理和安全性评价制度 按规定开展药物不良反应监测 建立按规定开展药物不良反应监测 建立 有效的药害事件处理程序 有效的药害事件处理程序 2 2 查阅有关资料查阅有关资料 1 1 有药物不良反应与药害事有药物不良反应与药害事 件监测和报告制度 按规定开展药物不良件监测和报告制度 按规定开展药物不良 反应与药害事件的监测和报告 反应与药害事件的监测和报告 2 2 严格处严格处 方 含用药医嘱 审核与发药核对 有防方 含用药医嘱 审核与发药核对 有防 止用药错误的措施和制度 止用药错误的措施和制度 3 3 加强处方管加强处方管 理 落实处方点评制度 提高处方质量 理 落实处方点评制度 提高处方质量 保障合理用药 抽查保障合理用药 抽查 100100 份处方 检查执份处方 检查执 行行 处方管理办法处方管理办法 和培训有关资料 加和培训有关资料 加 强处方规范化管理强处方规范化管理 药品实行通用名称 药品实行通用名称 开展处方点评 登记并通报不合理处方的开展处方点评 登记并通报不合理处方的 情况 医师开具电子处方 有无同时打印情况 医师开具电子处方 有无同时打印 纸质处方并签名或者加盖签章 纸质处方并签名或者加盖签章 无处方点评记录 扣无处方点评记录 扣 1 1 分 无不合分 无不合 理处方登记 通报记录 扣理处方登记 通报记录 扣 2 2 分 分 电子处方未同时打印纸质处方并由电子处方未同时打印纸质处方并由 医师签名或者加盖签章 扣医师签名或者加盖签章 扣 0 20 2 分分 1 1 份 无培训记录 扣份 无培训记录 扣 2 2 分 处方分 处方 未实行通用名称 扣未实行通用名称 扣 2 2 分 分 3 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 8 8 建立临床药师制 配备专职临床药建立临床药师制 配备专职临床药 师 按临床药师职责 任务和有关规师 按临床药师职责 任务和有关规 定参与临床药物治疗 定参与临床药物治疗 3 3 检查开展临床药师制的记录 制度 工作检查开展临床药师制的记录 制度 工作 职责职责 有临床药师工作与管理制度 把实有临床药师工作与管理制度 把实 施临床药师制列入医疗质量管理体系施临床药师制列入医疗质量管理体系 开开 展抗菌药物临床应用监测 协助临床做好展抗菌药物临床应用监测 协助临床做好 细菌耐药监测 及时把细菌耐药情况向临细菌耐药监测 及时把细菌耐药情况向临 床反馈 并向临床及医院管理部门提出药床反馈 并向临床及医院管理部门提出药 学干预措施 学干预措施 为患者提供合理用药的咨为患者提供合理用药的咨 询服务 积极推广个体化给药方案询服务 积极推广个体化给药方案 配备配备 临床药师临床药师 4 4 名以上 参加临床日常查房 名以上 参加临床日常查房 会诊 协助医师制定药疗方案 对特殊病会诊 协助医师制定药疗方案 对特殊病 人进行药学监护 书写药历 单病种及典人进行药学监护 书写药历 单病种及典 型病例分析报告 型病例分析报告 考核内容考核内容 1 项不达到要求项不达到要求 扣扣 1 分分 9 9 加强特殊药品的管理 包括毒性药加强特殊药品的管理 包括毒性药 品 麻醉药品 精神药品 放射药品品 麻醉药品 精神药品 放射药品 的购置 使用与安全保管 的购置 使用与安全保管 3 3 检查毒性药品 麻醉药品 精神药品 放检查毒性药品 麻醉药品 精神药品 放 射药品等特殊药品使用与安全保管的有关射药品等特殊药品使用与安全保管的有关 制度制度 抽查特殊药品处方抽查特殊药品处方 3030 张 麻醉 精张 麻醉 精 神药品 处方 查内容和处方的格式是否神药品 处方 查内容和处方的格式是否 符合相关规定 检查医师和药师是否签名符合相关规定 检查医师和药师是否签名 符合规定 考核药剂人员特殊药品管理的符合规定 考核药剂人员特殊药品管理的 常识 检查医院麻精药品培训考核情况 常识 检查医院麻精药品培训考核情况 有无特殊药品临床应用规范化管理的程有无特殊药品临床应用规范化管理的程 序与制度序与制度 检查麻醉检查麻醉 精神 医疗用毒性精神 医疗用毒性 药品和放射药品是否按规定进行管理与贮药品和放射药品是否按规定进行管理与贮 存 存 麻醉药品的的麻醉药品的的 五专五专 管理 专管理 专 人负责 专柜双锁 专用帐册 专用处方 人负责 专柜双锁 专用帐册 专用处方 专册登记 专册登记 抽查特殊药品处方抽查特殊药品处方 3030 张张 麻醉 精神药品 处方 麻醉 精神药品 处方 无特殊药品和效期药品管理制度无特殊药品和效期药品管理制度 扣扣 2 2 分 包括验收 储存及管理情分 包括验收 储存及管理情 况等 况等 考核药剂人员特殊药品管理的常考核药剂人员特殊药品管理的常 识 一人不合格扣识 一人不合格扣 0 50 5 分 分 随机抽查病区 药房和药库特殊随机抽查病区 药房和药库特殊 药品的实际管理情况 不符合要求药品的实际管理情况 不符合要求 扣扣 0 50 5 分 分 抽查特殊药品处方抽查特殊药品处方 麻醉 精神药品 处方 不符合 麻醉 精神药品 处方 不符合 规定扣规定扣 0 10 1 分分 张张 扣完为止 扣完为止 一 一 药事管药事管 理 理 2020 分 分 10 10 药品供应满足临床需要 有效控制药品供应满足临床需要 有效控制 药品质量 药品质量 2 2 有实施药事应急管理制度和预案 有实施药事应急管理制度和预案 有有 药品质量监控体系 完善药品质量保证制药品质量监控体系 完善药品质量保证制 度度 有完整的药品质量监控工作记录与检有完整的药品质量监控工作记录与检 验记录 不使用无批号 过期 变质 失验记录 不使用无批号 过期 变质 失 效药品 不生产 销售 使用未经批准的效药品 不生产 销售 使用未经批准的 制剂 制剂 完善的药品管理信息系统 与信完善的药品管理信息系统 与信 息系统联网运行 息系统联网运行 4 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 贯彻落实贯彻落实 中华人民共和国职业病中华人民共和国职业病 防治法防治法 放射性同位素与射线装置放射性同位素与射线装置 安全和防护条例安全和防护条例 放射诊疗管理放射诊疗管理 规定规定 等相关法律 法规和规章 依等相关法律 法规和规章 依 法取得法取得 放射诊疗许可证放射诊疗许可证 大型大型 医用设备配置许可证医用设备配置许可证 等 等 2 2 检查执行检查执行 放射性同位素与射线装置安全放射性同位素与射线装置安全 和防护条例和防护条例 放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定 等等 相关法律 法规和规章情况相关法律 法规和规章情况 查放射诊疗查放射诊疗 许可证 大型医用设备配置许可证 许可证 大型医用设备配置许可证 缺相关资料及规章制度 许可证 缺相关资料及规章制度 许可证 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 1 1 分 分 检查专业设置 人员配备 岗位职责和是检查专业设置 人员配备 岗位职责和是 否持证上岗 设备设施和提供服务情况 否持证上岗 设备设施和提供服务情况 2 2 专业设置 人员配备及其设备 设专业设置 人员配备及其设备 设 施符合医院功能任务要求 满足临床施符合医院功能任务要求 满足临床 需要 能提供需要 能提供 2424 小时急诊检查服务 小时急诊检查服务 3 3 检查从事检查从事 CTCT MRIMRI 核医学的医技人员的 核医学的医技人员的 上岗合格证 抽查近上岗合格证 抽查近 6 6 个月来放射 个月来放射 CTCT 介入和超声等专业介入和超声等专业 2424 小时急诊医 技人小时急诊医 技人 员值班表 员值班表 缺岗位职责和执业许可证 上岗合缺岗位职责和执业许可证 上岗合 格证扣格证扣 0 2 分分 人 人 1 1 个专业不能提个专业不能提 供扣供扣 0 40 4 分 分 3 3 执行技术操作规范 实行质量控制 执行技术操作规范 实行质量控制 开展临床随访 定期进行质量评价 开展临床随访 定期进行质量评价 各类医学影像资料的质量指标按各类医学影像资料的质量指标按 广广 东省三级医院医技科室技术标准东省三级医院医技科室技术标准 要要 求 求 2 2 检查有关资料及记录检查有关资料及记录 有无质量管理组织 有无质量管理组织 制度 工作计划 总结及改进措施 制度 工作计划 总结及改进措施 执执 行技术操作规范 质量控制标准 定期进行技术操作规范 质量控制标准 定期进 行质量评价 行质量评价 检查技术操作规范 质量检查技术操作规范 质量 控制标准 质量评价与持续改进记录 开控制标准 质量评价与持续改进记录 开 展临床随访制度的落实情况 展临床随访制度的落实情况 缺质量管理组织 制度 工作计划 缺质量管理组织 制度 工作计划 总结及改进措施 总结及改进措施 执行技术操作规执行技术操作规 范 质量控制标准 质量评价缺范 质量控制标准 质量评价缺 1 1 项扣项扣 0 50 5 分 分 二 二 医学影医学影 像管理像管理 2020 分 分 4 4 保证医学影像资料质量 报告及时 保证医学影像资料质量 报告及时 准确 规范 严格审核制度 准确 规范 严格审核制度 5 5 检查相关的记录和对质量失控的处理与改检查相关的记录和对质量失控的处理与改 进措施 集体阅片的制度及主任或专业组进措施 集体阅片的制度及主任或专业组 副高以上职称医师到临床科室阅片和参加副高以上职称医师到临床科室阅片和参加 临床讨论的记录 查记录及资料 检查报临床讨论的记录 查记录及资料 检查报 告书写是否规范 及时 准确 报告时限 告书写是否规范 及时 准确 报告时限 急诊报告急诊报告 30 30 分钟 一般病人报告分钟 一般病人报告 24 24 小时 检查审核制度 抽查小时 检查审核制度 抽查 1010 份放射 份放射 CTCT 介入和超声等专业平诊 急诊报告 介入和超声等专业平诊 急诊报告 检查时间和发报告的时间 不符合检查时间和发报告的时间 不符合 要求 书写不规范等要求 书写不规范等 1 1 项扣项扣 0 50 5 分 分 5 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 5 5 医学影像专业 放射 核医学 的医学影像专业 放射 核医学 的 环境保护 操作人员与患者个人防护环境保护 操作人员与患者个人防护 达到标准要求 包括放射废物处理在达到标准要求 包括放射废物处理在 内的放射安全管理程序及完整记录 内的放射安全管理程序及完整记录 3 3 检查医院的检查医院的 医学影像部门医学影像部门 的职业病危的职业病危 害控制效果放射防护评价报告 落实放射害控制效果放射防护评价报告 落实放射 诊疗和放射安全管理 放射废物处理 制诊疗和放射安全管理 放射废物处理 制 度与程序的情况 发生放射事件的应急预度与程序的情况 发生放射事件的应急预 案 环境防护达标情况 查辐射安全许可案 环境防护达标情况 查辐射安全许可 证 查阅质控部门 技术监督局等部门对证 查阅质控部门 技术监督局等部门对 环境与设备监测报告 放射防护培训记录 环境与设备监测报告 放射防护培训记录 定期健康检查及上岗合格证放射 定期健康检查及上岗合格证放射 CTCT DSADSA 等设备专人定期进行保养和维护等设备专人定期进行保养和维护 和检测记录 有完整的开 关机记录 故和检测记录 有完整的开 关机记录 故 障记录和检修记录 障记录和检修记录 无辐射安全许可证扣无辐射安全许可证扣 3 3 分 无应急分 无应急 预案扣预案扣 0 50 5 分 分 1 1 台设备没有检测台设备没有检测 报告扣报告扣 0 50 5 分 发现分 发现 1 1 台设备无专台设备无专 人保养扣人保养扣 0 50 5 分 无保养和检修记分 无保养和检修记 录扣录扣 0 50 5 分在用设备 发现分在用设备 发现 1 1 台设台设 备不达标扣备不达标扣 0 50 5 分 操作人员无体分 操作人员无体 检记录检记录 1 1 人人 次扣次扣 0 50 5 分 分 6 6 开展放射治疗要配备专业医师 医开展放射治疗要配备专业医师 医 院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国 家相关标准的直线加速器 或钴家相关标准的直线加速器 或钴 60 60 治治 疗机 模拟定位机 治疗计划系统 疗机 模拟定位机 治疗计划系统 放射治疗实施及评价有规范和流程 放射治疗实施及评价有规范和流程 3 3现场查看及检查有关资料现场查看及检查有关资料一项不达到要求扣一项不达到要求扣 2 2 分分 二 二 医学影医学影 像管理像管理 2020 分 分 7 7 患者 医师与护理人员对医学影像患者 医师与护理人员对医学影像 部门服务满意度部门服务满意度 90 90 2 2 发问卷调查患者 医师与护理人员对医学发问卷调查患者 医师与护理人员对医学 影像部门服务满意度 影像部门服务满意度 不达到要求扣不达到要求扣 2 分 分 6 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 贯彻落实贯彻落实 医疗机构临床实验室管医疗机构临床实验室管 理办法理办法 等有关规定 临床检验实验等有关规定 临床检验实验 室集中设置 统一管理 资源共享 室集中设置 统一管理 资源共享 实验室管理统一标准 统一质控 保实验室管理统一标准 统一质控 保 证质量 床旁检验质量纳入临床实验证质量 床旁检验质量纳入临床实验 室统一管理 室统一管理 2 2 查院内是否有两个以上实验室开展同一检查院内是否有两个以上实验室开展同一检 验项目 非临床实验室收检验费并出具报验项目 非临床实验室收检验费并出具报 告 对床旁检验与临床实验室相同项目的告 对床旁检验与临床实验室相同项目的 常规检验方法是否定期进行比对 常规检验方法是否定期进行比对 1 1 项不符合要求扣项不符合要求扣 1 1 分 分 2 2 贯彻落实贯彻落实 病原微生物实验室生物病原微生物实验室生物 安全管理条例安全管理条例 临床检验实验室布 临床检验实验室布 局与流程安全 合理 符合医院感染局与流程安全 合理 符合医院感染 控制和生物安全要求 控制和生物安全要求 2 2 实验室布局流程符合生物安全要求实验室布局流程符合生物安全要求 查人查人 流 物流 清洁区 污染区分开等流 物流 清洁区 污染区分开等 制 制 定并落实病原微生物实验室生物安全管理 定并落实病原微生物实验室生物安全管理 实验室标本处理 消毒等各项制度及规程 实验室标本处理 消毒等各项制度及规程 对工作人员进行安全防护知识培训 培训对工作人员进行安全防护知识培训 培训 内容 参加人员签字 考核等记录 有内容 参加人员签字 考核等记录 有 防止意外事故的应急预案 微生物室配置防止意外事故的应急预案 微生物室配置 符合要求的生物安全柜 配备必要的安全符合要求的生物安全柜 配备必要的安全 设备和个人防护用品 对腐蚀药 易燃 设备和个人防护用品 对腐蚀药 易燃 易爆物 毒性试剂有无专人保管使用制度易爆物 毒性试剂有无专人保管使用制度 及有无紧急通道导向标志 及有无紧急通道导向标志 1 1 项不符合要求扣项不符合要求扣 0 50 5 分 分 3 3 临床检验项目满足临床需要 并能临床检验项目满足临床需要 并能 提供提供 2424 小时急诊检验服务 临床实验小时急诊检验服务 临床实验 室有室有 LISLIS 系统或有明确规划建立系统或有明确规划建立 LISLIS 系统 系统 3 3 查临床检验项目了解是否满足临床需要 查临床检验项目了解是否满足临床需要 抽查夜间抽查夜间 日间的急诊检验 能否迅速提日间的急诊检验 能否迅速提 供临床检查结果 查供临床检查结果 查 LISLIS 系统 系统 不能提供不能提供 2424 小时检验服务扣小时检验服务扣 0 50 5 分 分 没有没有 LISLIS 扣扣 0 250 25 分 没有规划扣分 没有规划扣 0 50 5 分 分 4 4 检测系统的完整性和有效性 检测检测系统的完整性和有效性 检测 试剂符合国家有关规定 试剂符合国家有关规定 1 1 检测系统 仪器设备 试剂 校准品 经检测系统 仪器设备 试剂 校准品 经 有效性评价 是否有校准程序及记录 强有效性评价 是否有校准程序及记录 强 制性年检的仪器设备有无年检 对检验结制性年检的仪器设备有无年检 对检验结 果有影响的辅助设备能否定期校准 试剂果有影响的辅助设备能否定期校准 试剂 是否符合国家有关规定 不使用未经批准是否符合国家有关规定 不使用未经批准 的设备与试剂 的设备与试剂 1 1 项不符合要求扣项不符合要求扣 1 1 分 分 三 三 临床检临床检 验管理验管理 2020 分 分 5 5 分析前质量保证措施 有患者准备 分析前质量保证措施 有患者准备 标本采集 标本储存 标本运送的标标本采集 标本储存 标本运送的标 准操作规程 标本接收有标准操作规准操作规程 标本接收有标准操作规 程 有不合格标本的处理程序 医疗程 有不合格标本的处理程序 医疗 机构有分析前保证措施及实施情况 机构有分析前保证措施及实施情况 3 3 查操作规程查操作规程 到相关科室现场检查 查标到相关科室现场检查 查标 本接受本接受 SOPSOP 文件及接受记录 查不合格标文件及接受记录 查不合格标 本接收本接收 SOPSOP 文件及记录文件及记录 包括申请单 标包括申请单 标 本量 时间本量 时间 查门诊标本采集宣传资料 查门诊标本采集宣传资料 侯诊室及执行情况侯诊室及执行情况 向检验及护理人员了向检验及护理人员了 解分析前注意事项 查检验科和各相关科解分析前注意事项 查检验科和各相关科 室部门的沟通 配合 室部门的沟通 配合 1 1 项不符合要求扣项不符合要求扣 1 1 分 分 7 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 6 6 室内质量控制 开展室内质控的情室内质量控制 开展室内质控的情 况 室内质控有程序并切实可行 失况 室内质控有程序并切实可行 失 控判断有规则 对失控原因分析及时 控判断有规则 对失控原因分析及时 处理恰当 质控数据保存管理良好 处理恰当 质控数据保存管理良好 室内质控有定期检查分析 室内质控有定期检查分析 4 4 查包括生化 临检 免疫 微生物 分子查包括生化 临检 免疫 微生物 分子 生物学等室内质控生物学等室内质控 SOPSOP 文件及质控记录 文件及质控记录 各项定量测定是否均开展室内质控 未开各项定量测定是否均开展室内质控 未开 展质控项目是否有比对及记录 现场检查展质控项目是否有比对及记录 现场检查 室内质控记录室内质控记录 定量测定用定量测定用 L JL J 或多规则 或多规则 尿液尿液 1 1 个量级等个量级等 查失控分析 处理记 查失控分析 处理记 录 查科室负责人检查记录 查质控数据 录 查科室负责人检查记录 查质控数据 图表 原始记录分析 处理记录及保存年图表 原始记录分析 处理记录及保存年 限 限 3 3 年 年 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 1 1 分 分 7 7 室间质评 按规定参加卫生部和省室间质评 按规定参加卫生部和省 临床检验中心组织的室间质评 室间临床检验中心组织的室间质评 室间 质评不合格项目要有分析 处理程序 质评不合格项目要有分析 处理程序 改进措施 室间质评合格率及证明文改进措施 室间质评合格率及证明文 件 件 2 2查阅相关记录 查阅相关记录 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 1 1 分 分 8 8 检验报告及时 准确 规范 严格检验报告及时 准确 规范 严格 审核制度 实施审核制度 实施 危急值报告危急值报告 制度 制度 2 2 抽查抽查 1010 份检验报告单 检查报告的准确份检验报告单 检查报告的准确 性性 及时性及审核记录 实施及时性及审核记录 实施 危急值报危急值报 告告 制度的执行情况 并查急诊 重症医制度的执行情况 并查急诊 重症医 学科 学科 ICUICU 等危重病区护士工作站 等危重病区护士工作站 危危 急值急值 记录情况 记录情况 发现无危急值报告制度在 医疗服发现无危急值报告制度在 医疗服 务安全务安全 4 4 处扣分 处扣分 1 1 项不符合要求项不符合要求 扣扣 0 50 5 分 分 三 三 临床检临床检 验管理验管理 2020 分 分 9 9 患者 医师与护理人员对检验部门患者 医师与护理人员对检验部门 服务满意度均为服务满意度均为 90 90 1 1发问卷调查 发问卷调查 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 1 1 分 分 8 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 病理部门布局 设施 设备 工作病理部门布局 设施 设备 工作 流程和人员结构合理 管理规范 满流程和人员结构合理 管理规范 满 足临床工作需要 足临床工作需要 1 1 按卫生部按卫生部 病理科建设与管理指南 试行 病理科建设与管理指南 试行 医院感染管理办法医院感染管理办法 医疗废物管医疗废物管 理条例理条例 要求检查科室布局 流程 人员要求检查科室布局 流程 人员 结构是否合理 是否符合要求 有开展病结构是否合理 是否符合要求 有开展病 理诊断服务项目的目录 对不具备项目开理诊断服务项目的目录 对不具备项目开 展条件而临床有需求的部分项目 有外送展条件而临床有需求的部分项目 有外送 定点医院服务 定点医院服务 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 1 1 分 分 2 2 建立并执行病理质量管理制度 定建立并执行病理质量管理制度 定 期开展质量评价并改进工作 严格执期开展质量评价并改进工作 严格执 行标本核对制度 行标本核对制度 2 2 查阅有关资料 检查病理质量管理制度 查阅有关资料 检查病理质量管理制度 病理组织诊断和快速诊断的规范 标本保病理组织诊断和快速诊断的规范 标本保 存管理的规范 标本核对制度及执行情况 存管理的规范 标本核对制度及执行情况 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 1 1 分 分 3 3 病理申请单填写规范 整洁 病理申请单填写规范 整洁 1 1 抽查抽查 1010 份病理申请单并询问病理医生 份病理申请单并询问病理医生 检查申请单相关的记录及资料 检查申请单相关的记录及资料 1 1 项不达到要求每例扣项不达到要求每例扣 0 50 5 分 分 4 4 病理报告及时 准确 规范 具有病理报告及时 准确 规范 具有 严格审核制度 病理组织诊断报告严格审核制度 病理组织诊断报告 5 5 个工作日 术中冰冻快速病理自接收个工作日 术中冰冻快速病理自接收 标本到出具报告时间标本到出具报告时间 30 30 分钟 分钟 2 2 抽查抽查 1010 份病理报告单 检查报告单相关份病理报告单 检查报告单相关 记录及书写是否规范 报告是否及时 准记录及书写是否规范 报告是否及时 准 确 规范 有无执行审核制度 确 规范 有无执行审核制度 1 1 项不达到要求每例扣项不达到要求每例扣 0 50 5 分 分 5 5 提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊 断符合率 冰冻快速切片与石蜡切片断符合率 冰冻快速切片与石蜡切片 的诊断符合率不低于的诊断符合率不低于 95 95 病理病理 HEHE 切片永久保存 蜡块保存期限切片永久保存 蜡块保存期限 为为 1515 年 阳性涂片保存年 阳性涂片保存 1 1 年 阴性涂年 阴性涂 片保存片保存 2 2 周 大体组织标本保存期限周 大体组织标本保存期限 为发出报告后为发出报告后 2 2 周 周 1 1 检查诊断符合率是否达标 检查诊断符合率是否达标 查阅相关资料 了解病理科是否具备相应查阅相关资料 了解病理科是否具备相应 的保存条件 保存期限是否达标 的保存条件 保存期限是否达标 1 1 项不达到要求扣项不达到要求扣 0 50 5 分 分 四 四 病理质病理质 量管理量管理 1010 分 分 6 6 标本的处理 环境保护及人员防护标本的处理 环境保护及人员防护 符合规定 符合规定 1 1检查环境保护及人员防护是否符合规定 检查环境保护及人员防护是否符合规定 不达到要求扣不达到要求扣 1 1 分 分 9 7 7 患者 医师与护理人员对病理部门患者 医师与护理人员对病理部门 服务的满意度服务的满意度 90 90 2 2发问卷调查 发问卷调查 不达到要求扣不达到要求扣 2 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 落实落实 献血法献血法 医疗机构临床医疗机构临床 用血管理办法 试用 和用血管理办法 试用 和 临床输血临床输血 技术规范技术规范 等有关法律和规范 等有关法律和规范 1 1 医院落实和执行医院落实和执行 献血法献血法 医疗机构医疗机构 临床用血管理办法 试用 临床用血管理办法 试用 和和 临床输临床输 血技术规范血技术规范 等法规的措施是否到位 查等法规的措施是否到位 查 有关的管理制度 规范和资料 随机抽查有关的管理制度 规范和资料 随机抽查 2 2 名医护人员对有关知识的了解情况 名医护人员对有关知识的了解情况 考核医护人员对法规等有关知识的考核医护人员对法规等有关知识的 了解 一人考核不合格扣了解 一人考核不合格扣 0 5 分 分 检查有关资料和记录 查阅输血科为临床检查有关资料和记录 查阅输血科为临床 提供的服务项目 提供的服务项目 为临床提供为临床提供 24 小时用血的服务 小时用血的服务 无无 24 小时值班记录扣小时值班记录扣 1 分 分 提供成分输血服务 提供成分输血服务 成分输血小于成分输血小于 90 扣扣 1 分 分 提供患者治疗性血液成分去除 血浆置提供患者治疗性血液成分去除 血浆置 换 骨髓移植等服务 有条件开展脏器移换 骨髓移植等服务 有条件开展脏器移 植的医院 提供配型服务 植的医院 提供配型服务 缺缺 1 1 项扣项扣 0 50 5 分 分 2 2 设立输血科 具备为临床提供设立输血科 具备为临床提供 2424 小小 时配血 供血服务的能力 满足临床时配血 供血服务的能力 满足临床 需要 无非法自采供血 成分输血比需要 无非法自采供血 成分输血比 例例 90 90 2 2 检查医院有无非法擅自采血 检查医院有无非法擅自采血 医院有非法擅自采血扣医院有非法擅自采血扣 2 2 分 分 3 3 建立输血质量全程监控建立输血质量全程监控1 1 检查输血管理委员会会议记录 输血质量检查输血管理委员会会议记录 输血质量 监测督改职责 工作制度 管理制度与规监测督改职责 工作制度 管理制度与规 范的执行情况 范的执行情况 无会议记录质量监督制度扣无会议记录质量监督制度扣 1 1 分分 无输血反应及输血感染疾病的登记 无输血反应及输血感染疾病的登记 报告和调查处理制度扣报告和调查处理制度扣 0 50 5 分 分 4 4 严格掌握输血适应症 科学 合理严格掌握输血适应症 科学 合理 用血 用血 输血适应症合格率输血适应症合格率 90 90 2 2 查查 5 5 份病历了解医生对输血适应症掌握程份病历了解医生对输血适应症掌握程 度并查阅有关的资料 开展成分输血情况 度并查阅有关的资料 开展成分输血情况 输血前检查项目齐全 审批 核对流程规输血前检查项目齐全 审批 核对流程规 范 规范病人输血前签输血知情同意书 范 规范病人输血前签输血知情同意书 急诊用输血的规定和程度 抽查考核急诊用输血的规定和程度 抽查考核 3 3 名名 医生对输血基本知识输血适应症 合理用医生对输血基本知识输血适应症 合理用 血的知晓程度 血的知晓程度 无开展成分输血无开展成分输血 输血前检查项目不输血前检查项目不 齐全 审批 核对流程不规范等齐全 审批 核对流程不规范等 1 1 项扣项扣 0 50 5 分分 无签输血知情同意书扣无签输血知情同意书扣 1 1 分 抽查分 抽查 考核考核 1 1 人不合格扣人不合格扣 0 50 5 分 分 五 五 临床用临床用 血管理血管理 1010 分 分 5 5 制定 实施控制输血感染的方案 制定 实施控制输血感染的方案 严格执行输血技术操作规范 严格执行输血技术操作规范 2 2 检查控制输血感染的方案 血液入库 核检查控制输血感染的方案 血液入库 核 对 交叉配血与发出库的技术操作规程和对 交叉配血与发出库的技术操作规程和 登记制度 血液在专用冰箱贮存情况及消登记制度 血液在专用冰箱贮存情况及消 毒 细菌培养记录及执行输血技术操作规毒 细菌培养记录及执行输血技术操作规 程 程 未制定控制输血感染方案扣未制定控制输血感染方案扣 1 分 分 未实施扣未实施扣 0 5 分 发生血型鉴定及分 发生血型鉴定及 交叉配血错误扣交叉配血错误扣 2 分 未建立输血分 未建立输血 技术操作规范扣技术操作规范扣 2 分 分 10 6 6 落实临床用血申请 登记制度 履落实临床用血申请 登记制度 履 行用血报批手续 执行输血前检验和行用血报批手续 执行输血前检验和 核对制度 完善输血反应及输血感染核对制度 完善输血反应及输血感染 疾病的登记 报告和调查处理制度 疾病的登记 报告和调查处理制度 2 2查阅有关的记录和资料 查阅有关的记录和资料 无临床用血申请 登记制度扣无临床用血申请 登记制度扣 0505 分 分 血液保存条件不合格扣血液保存条件不合格扣 1 1 分分 未严格未严格 执行有关规范扣执行有关规范扣 2 2 分 未执行输血分 未执行输血 前检验和核对制度扣前检验和核对制度扣 0 50 5 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 一一 手术室管理水平手术室管理水平 4 4 分分 1 1 手术室布局 设置 工作流程符合手术室布局 设置 工作流程符合 医院感染管理办法医院感染管理办法 及卫生部及卫生部 20102010 年年 医院手术部 室 管理规范医院手术部 室 管理规范 和和 建设部建设部 GB50333 GB50333 医院洁净手术部建医院洁净手术部建 设技术规范设技术规范 等有关法律和规范 有等有关法律和规范 有 利于提高工作质量和效果 利于提高工作质量和效果 2 2 医院手术间数量应与医院业务及发医院手术间数量应与医院业务及发 展规模相适应 手术间面积及层流级展规模相适应 手术间面积及层流级 别符合规范 手术间的基本设备与配别符合规范 手术间的基本设备与配 置应使用安全方便及符合环境卫生学置应使用安全方便及符合环境卫生学 要求 手术室要临近手术科室 环境要求 手术室要临近手术科室 环境 安静 清洁 手术间的建筑材料及装安静 清洁 手术间的建筑材料及装 饰等符合预防和控制医院感染的要求 饰等符合预防和控制医院感染的要求 查看手术间的面积及层流级别是否符合查看手术间的面积及层流级别是否符合 规范 手术室的内外环境 手术室的建规范 手术室的内外环境 手术室的建 筑材料及装饰等是否符合预防和控制医筑材料及装饰等是否符合预防和控制医 院感染的要求 中心供气 吸引 废气院感染的要求 中心供气 吸引 废气 回收装置 电线 插头开关安装是否合回收装置 电线 插头开关安装是否合 理等 理等 手术间过小或超大扣手术间过小或超大扣 0 50 5 分 建筑材分 建筑材 料选择不合理扣料选择不合理扣 0 50 5 分 百级 千级 分 百级 千级 万级的顺序设置不正确扣万级的顺序设置不正确扣 0 50 5 分 无分 无 中心供气 吸引 废气排放系统一项中心供气 吸引 废气排放系统一项 扣扣 0 50 5 分 电线 插座 开关不镶嵌分 电线 插座 开关不镶嵌 在墙内 数量不够 插座箱总配电柜在墙内 数量不够 插座箱总配电柜 设于限制区内 无独立专用配电箱每设于限制区内 无独立专用配电箱每 项扣项扣 0 50 5 分 分 六 六 手术室手术室 管理管理 1010 分 分 3 3 手术室布局合理符合功能流程和洁手术室布局合理符合功能流程和洁 污分开的要求 严格划分污染区 清污分开的要求 严格划分污染区 清 洁区 无菌区 区域间标志明显 手洁区 无菌区 区域间标志明显 手 术室的空气调节与空气净化符合国家术室的空气调节与空气净化符合国家 或相关规定 非洁净手术间不得采用或相关规定 非洁净手术间不得采用 窗式空调 手术室排风必须通过管道窗式空调 手术室排风必须通过管道 排到室外 不应设余压阀排向走廊或排到室外 不应设余压阀排向走廊或 现场查看布局是否合理 洁污是否