消化系统疾病的预防与诊疗—桂壮

基层常见消化系统疾病的预防与诊疗,慢性胃炎,专家简介,桂壮 中华中医药学会脾胃病分会委员，湖北省中医中药学会脾胃病专业委员会委员，湖北省中西医结合学会消化专业委员会委员，荆州市中医学会内科分会委员，荆州市医学会消化内镜专业委员会委员。 荆州市中医医院脾胃病科副主任，副主任医师，毕业于湖北中医学院，长期从事消化内科、消化内镜临床医疗工作，带领科室创建为国家中医药管理局 “十一五”重点专科。完成多项科研课题，其中获湖北省中医中药学会科技进步三等奖一项，获荆州市政府科技进步二等奖、三等奖各一项。,【概念和定义】,一、慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全胃炎，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生。急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时称为急性胃炎；以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时称为慢性胃炎。二、胃黏膜萎缩：指胃固有腺体减少，组织学上有两种：1.化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成2.非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体数目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（主要是慢性炎性细胞）。 我国共识：固有腺体减少即可判断为萎缩。,【分类】,一、按性质分类(1)基本类型 非萎缩性(浅表性)胃炎 萎缩性胃炎,二、按部位分类(1)胃窦炎(2)胃体炎(3)全胃炎胃窦为主(4)全胃炎胃体为主,同时存在糜烂、出血、胆汁反流等则诊断为伴糜烂、出血、胆汁反流等,化学性(2)特殊类型胃炎 放射性 淋巴细胞性 肉芽肿性 嗜酸细胞性 其他感染性,【表现和诊断】,一、症状表现1.无症状(多数）2.有症状：非特异性功能性消化不良症状 症状有无和严重程度与内镜所见和组织 学分级无明显相关,二、内镜诊断,1.非萎缩性胃炎(1)红斑(点状、片状、条状)(2)黏膜粗糙不平(3)出血点、斑(4)黏膜水肿、渗出色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有帮助 与组织学诊断符合率 普通内镜 38.0 放大内镜 82.4,2.萎缩性胃炎(1)单纯萎缩 黏膜红白相间、以白为主 皱襞变平、消失 黏膜血管显露(2)萎缩伴增生 黏膜呈颗粒或结节状,三、病理诊断,1.活检取材 (1)数量：25块；提供胃镜所见、简要病史 (2)部位：胃窦、角、体下部小弯侧2.诊断标准 (1)浅表性胃炎：细胞浸润、炎症反应 (2)萎缩性胃炎：固有腺体萎缩 (3)肠腺化生：小肠型和完全型无癌变意义，大肠型发生胃 癌危险性高，块数越多，检出率越高。 近年强调范围越广危险越高。 (4)异型增生(上皮内瘤变)：分轻(低级别)、重(高级别）度,国际胃肠病理专家对异型增生的分级提出新见解： 定义改为“是一种明确的上皮肿瘤性增生变化”。异型增生和上皮内瘤变是同义词。后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。分轻度和重度。 指出真性异型增生已属肿瘤性增生范畴，代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段。我国病理学家近年的协作研究： 提出五种癌前病变类型：腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生； 不同类型的癌前病变，可发展成腺癌、印戒细胞癌等不同组织类型的胃癌。,四、病因诊断,1.Hp感染（主要病因）,W&M,Hp检测 快速尿素酶试验 -临床常用 细菌培养 组织学 PCR法 血清学方法-流行病调查常用 13C或14C -尿素呼气试验-根除后随访常用 Hp粪便抗原检测,-科研常用,2.其他病因(1)全胃炎胃窦为主：胃酸、十二指肠溃疡(2)全胃炎胃体为主：胃酸、胃溃疡、胃癌(3)胃窦萎缩者：血清胃泌素C17 、胃蛋白酶原、/正常(4)胃体萎缩者：血清胃泌素C17 、胃蛋白酶原、/ 同时检测维生素B12，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等,【治疗】,一、治疗目的缓解症状，改善病变（炎症、萎缩、肠化等）二、Hp根除治疗 指征：有明显异常(炎症、糜烂、萎缩、肠化、异型增生)者 有胃癌家族史者 常规治疗疗效差者 伴有十二指肠炎者 功能性消化不良症状明显者 方法：PPI/RBC 两种抗生素 铋剂 两种抗生素 效果：炎症消退、症状改善、萎缩肠化阻断发展或逆转？,三、常规治疗1.抑酸剂H2受体拮抗剂 PPI抑制剂,奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑,西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁,2.胃粘膜保护剂,硫糖铝铋剂（枸椽酸铋鉀、丽珠得乐、果胶铋等)米索前列醇(喜克溃)麦滋林施维舒膜固思达吉法酯铝碳酸镁(达喜、威地镁),气滞胃痛颗粒吗丁啉(多潘立酮)西沙比利(普瑞博思)莫沙比利(新络纳)氯苯氨丁酸(TLESRS抑制剂)普卡比利(5-HT4受体激动剂),3.胃肠动力药,促胃肠动力剂,胃肠动力双向调节剂 此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于腹泻型和便秘型IBS病人，马来酸曲美布丁（商品名瑞健、援生力维、诺为等）每次0.10.2g，每日3次口服。,能促进胃肠动力的中草药,理 气 药 槟榔、大腹皮、川楝子、木香、乌药 、枳壳和胃消导药 鸡金、莱菔子、代赭石、竹茹、白豆蔻活血化瘀药 桃仁、红花、牛膝、红藤、三棱、元胡、郁金化湿利水药 佩兰、紫苏、金钱草、瞿麦、泽漆健脾益气药 人参、党参、黄芪、白术温 中 药 川椒、高良姜补 肾 药 补骨脂、 鹿茸、肉豆蔻,4.胆汁结合剂 消胆胺 （胆络胺）、 甘羟铝片、 铝碳酸镁（威地美、达喜） 铝碳酸镁的药理作用,全方位保护胃粘膜独特层状网络结构结合于病灶，替代受损粘膜；促进6-氨基已糖、PG（前列腺素）、EGF（表皮生长因子）；抑制胃蛋白酶活性，防止自我消化。保持胃内生理环境HCO3-“储池”，当pH5时则反应中止，使pH保持在35，作用迅速，持久。可逆性结合胆酸酸性（pH7)时将其释放，让胆酸继续参加肠肝循环，不影响生理功能,5.抗抑郁剂6.心理治疗,正确认知病情，树立胜病信心调整病人心理，舒畅乐观平和建立规律生活，适度体育锻炼,对伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林1025mg每日24次口服；氟西汀（百忧解）、帕罗西丁（赛洛特），均每日20mg口服。,7.中医药治疗,“十一五”国家中医药管理局 胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案中医临床路径。辨证分型治疗:慢性胃炎临床表现复杂，常见虚中有实，寒热夹杂，气滞血瘀并存之证，治疗时应辨明主次。,胃脘痛（慢性胃炎）常见临床证候：,（1）肝胃气滞证（2）肝胃郁热证（3）脾胃湿热证（4）脾胃气虚证（5）脾胃虚寒证（6）胃阴不足证（7）胃络瘀阻证,（1）肝胃气滞证,主症：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡，香附，枳壳，白芍，陈皮，佛手，百合，乌药，甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等,（2）肝胃郁热证,主症：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡，赤芍，青皮，陈皮，龙胆草，黄连，吴茱萸，乌贼骨，浙贝母，丹皮，栀子，甘草。中成药：加味左金丸等。,（3）脾胃湿热证,主症：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。治法：清热化湿。推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，黄芩，滑石，大腹皮，白蔻仁。中成药：三九胃泰胶囊等。,（4）脾胃气虚证,主症：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。治法：健脾益气。推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参，炒白术，茯苓，陈皮，木香，法半夏，炙甘草。中成药：香砂六君丸等。,（5）脾胃虚寒证,主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾。推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪，桂枝，干姜，白术，法半夏，陈皮，党参，茯苓，炙甘草。中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。,（6）胃阴不足证,主症：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。治法：养阴益胃。推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参，麦冬，生地，玉竹，百合，乌药，佛手，生甘草。中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒。,（7）胃络瘀阻证,主症：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治法：活血通络。推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参，砂仁，生蒲黄，莪术，五灵脂，三七粉（冲服），元胡，川芎，当归等。中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。,针灸治疗（1）针刺 针刺内关、中脘、足三里，适用于各种慢性胃炎。（2）艾灸 艾灸中脘、足三里、神阙，适用于虚寒性慢性胃炎。,其他疗法根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。,预 防,1.“病从口入”，饮食以规律、清淡、松软、有营养为宜，注意饮食温度及进食速度；2.注意激素、解热镇痛药等易引起胃粘膜损伤的药物的使用；3.积极治疗上呼吸道炎症、鼻咽、口腔炎症； 积极治疗心、肺、肾慢性疾病；4.注意劳逸结合，避免精神过度紧张。,常见中成药的应用,气滞胃痛颗粒处方来源,四逆散,功能主治：舒肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛消胀止痛、促进胃肠动力。 广泛适用于消化不良及情绪引起的腹痛腹胀等症,气滞胃痛颗粒,四逆散+香附，延胡索,气滞胃痛颗粒治疗胃痛气滞证397例临床观察（9个中心）,结论：气滞胃痛颗粒临床总有效率为91.12%,气滞胃痛 治疗FD与 多潘立酮 疗效对比*,结 论 ：治疗2周后观察，气滞与对照组疗效相近; 治疗后疗效观察，气滞治疗效果更加显著,和多潘立酮相比,近期疗效 P0.05；远期疗效疗效 P0.05,*气滞胃痛颗粒治疗动力障碍型功能性消化不良58例疗效分析 王圣槐; 金革,病例选择：动力障碍型功能性消化不良（FD),气滞胃痛颗粒属纯中药，可长期使用无不良反应和耐药之虑，值得临床推广使用,国家基本药物目录独家品种卫生部胃十二指肠溃疡县级医院临床路径标准药物治疗方案国家中医药管理局医政司胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案推荐用药国家中医药管理局医政司胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案推荐用药,气滞胃痛颗粒之荣誉,处方组成：三桠苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍 方解：君药：三桠苦、九里香臣药：两面针、木香佐药：黄芩、茯苓、地黄、白芍,中医适应症：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛,西医适应症：浅表性胃炎,三九胃泰,三九胃泰颗粒与奥美拉唑联用治疗功能性消化不良（慢性浅表性胃炎）的研究（2012） 多中心、随机、双盲双模拟、平行对照临床试验,病例选择：功能性消化不良者：餐后饱胀不适 、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感,上海交通大学医学院附属瑞金医院等,总例数:405例,分中心:45例,中心:9个,（研究时间：2011年5月2012年3月）,ADD YOU THIRD TOPIC,疗 效 评 定 标 准,P=0.0796,P=0.1053,*P=0.0001,*P=0.0000,*P=0.0000,餐后饱胀感和早饱感：三组治疗有效率差异无统计学意义（P0.05）上腹疼痛程度和频率：联合用药组与三九胃泰组的治疗有效率差异无统计学意义(P0.0125 )，但两组均高于奥美拉唑组（*P0.0125）上腹烧灼感：联合用药组的治疗有效率高于奥美拉唑组（*P0.0125 ）,单项症状治疗有效率比较,联合用药组的总有效率高于三九胃泰组和奥美拉唑组（ *P0.01 ）,组间两两比较：A VS B组(P=0.7938)， A VS C组(*P=0.0060)，B VS C组(*P=0.0002 ),（n=130）,（n=131）,（n=123）,治疗总有效率比较,国家基本药物目录独家品种卫生部反流性食管炎县级医院临床路径标准药物治疗方案（2012年）慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见推荐用药,三九胃泰之荣誉,中医学脾胃病奠基人之一金元时期名医李东垣创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成,温胃舒,方解 温胃止痛,附子、肉桂、砂仁 辛热或辛温暖胃止痛 肉苁蓉、补骨脂 温肾阳起到温补脾阳的作用,补气 党参、黄芪、山药、白术 扶正固本,消食 陈皮、山楂、乌梅 理气消食生津,温中,脾胃虚寒证兼有肾阳虚者,典型症状,中医适应症,适应人群,用于慢性胃炎，胃脘凉痛，饮食生冷，受寒痛甚。胃部冷痛，胃寒患者；体虚怕冷的中老年胃病患者可长期服用,舌淡苔白，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作加重。,脾胃虚寒兼有肾阳虚者,中医学脾胃病奠基人之一金元时期名医李东垣创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成,养胃舒,主要用于治疗慢性胃炎，（特别是老年人慢性萎缩性胃炎）胃脘灼热，隐隐作痛。,典型症状,舌红少津或有裂纹，苔少或无，胃脘灼热疼痛，大便干结，似饥而不欲食，口干舌燥,中医适应症,用胃阴不足证兼有气虚适用于慢性胃病表现为口干、乏力、苔少或无苔的中老年患者久服,适宜人群,2010、2011中医药行业科研专项 “慢性胃炎中医药防治技术及规范的转化应用研究”临床试验流程及注意事项行业专项 课题组,试验目的评价辨证应用中药汤剂、中药散剂联合“标准三联疗法”提高幽门螺杆菌（HP）根除率、降低HP复发率的有效性与安全性试验设计随机对照临床试验样本量中医院：随机对照临床试验，样本量为768例；另：西医院西药治疗组192例。,研究中心随机对照临床试验在中医院12个中心进行，每个中心64例；西医院西药治疗组在3个临床研究中心进行，每个中心64例。,诊断标准：西医诊断标准慢性胃炎的确诊主要依赖于内镜与病理检查。2. HP感染检测需两种不同原理检测方法均证明为阳性，可采用以下二种方案中的任何一种：活检病理组织嗜银染色+13C或14C尿素呼气试验；快速尿素酶试验+活检病理组织嗜银染色+13C或14C尿素呼气试验。在复查中，可单纯选用13C或14C尿素呼气试验。注：检查前两周停止使用PPI，H2RA，铋剂及抗生素等可能影响检查结果的药物。,中医证候诊断诊断标准参考国家中医药管理局“十一五”重点专科胃脘痛病/胃痞病（慢性胃炎）临床诊疗方案验证方案、胃脘痛病/胃痞病（慢性胃炎）（慢性胃炎）中医临床路径，WHO西太区慢性胃炎中医临床实践指南，中华中医药学会脾胃病分会慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会慢性胃炎的中西医结合诊治方案（草案）制定。（1）肝胃不和证（2）脾胃湿热证 （3）脾胃虚弱证 （4）胃阴不足证（5）胃络瘀血证（作为兼夹证处理）,病例纳入标准符合慢性胃炎（慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎）诊断标准；年龄在18-65岁之间；两种以上不同原理的检测方法均证实HP阳性(检查前两周停止使用PPI，H2RA，铋剂及抗生素)；常住本地，患者知情同意并愿意接受相应治疗