新生儿PICC的临床应用

,新生儿PICC的临床应用和护理,兰大一院儿内科 裴一洁,外周静脉置入的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter) 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉）穿刺插管，其尖端定位于上、下腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患儿提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）。,什么是PICC?,PICC的优势,降低颈部和胸部插管的严重并发症减少频繁静脉穿刺的痛苦保护外周静脉，作为远期治疗的血管通路可在患者床旁插管，且由护士操作保留时间长，可留置1年感染发生率较CVC低，3%适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者,新生儿PICC的适应症,需长期静脉输液的患儿胃肠外营养（TPN）刺激外周静脉的药物早产儿缺乏外周静脉通路,新生儿PICC的禁忌症,患儿肘部静脉条件差穿刺部位有感染或损伤有严重的出血性疾病,PICC静脉选择,首选-贵要静脉次选-肘正中静脉末选-头静脉其他-大隐静脉等,肘正中静脉,头静脉,贵要静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此直、粗、静脉瓣较少，位置较深当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉,PICC静脉选择-肘正中静脉,PICC的次选粗、直，静脉瓣较多理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径,PICC静脉选择-头静脉,表浅，暴露良好，前粗后细，静脉瓣较多有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难导管易反折进入腋静脉/颈静脉,上肢静脉解剖特点,上肢静脉解剖特点,大隐静脉在内踝前方，位置恒定且表浅，是临床上静脉穿刺的常选部位。,PICC静脉选择大隐静脉,右心房腔面,体循环大静脉,穿刺位置,导管置入肘前的外周静脉 或下肢的大隐静脉导管末端最终停留在上腔静脉下1/3处或下腔静脉上1/3处,上腔静脉：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三、四肋间,导管尖端位置的体表定位,导管尖端位置的体表定位,下腔静脉：从预穿刺点量至脐与剑突中点再加1cm即为置管长度,即导管尖端位于第三、四腰椎处 。,PICC如何选择导管,应尽量选择型号最小、最细的导管穿刺，因为较粗的导管易引起静脉炎或血管阻塞,新生儿PICC插管操作步骤操作前,医生开医嘱病人/家长签署同意书穿刺前的宣教(告知必要性、危险性),PICC插管操作步骤环境准备,用500mg/L有效氯清洁桌面和治疗车,PICC操作步骤病人准备,将患儿取仰卧位置于辐射式抢救台上，吸氧，并连接心电监护仪根据医嘱给予镇静穿刺前确定呼吸道通畅注射部位用中性皂液清洗,PICC操作步骤用物准备,1.9Fr的PICC穿刺包 无菌洞巾、治疗巾、纱布 无菌隔离衣二件 无菌手套四付无菌剪刀、镊子各一把 10ml注射针筒二付0.9%生理盐水50ml一瓶 肝素盐水（含肝素10u/ml）一瓶 安尔碘一瓶肝素帽、贴膜、胶布、止血带,测量臂围-上臂中段周径,测量置管长度,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三、四肋间,注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,建立无菌区打开PICC无菌包，戴手套，冲洗手套整理无菌包，倒入生理盐水，准备肝素帽，抽吸生理盐水 按预计导管长度修剪导管导管长50cm,确定置管长度从顶端剥开导管护套，使用切割器剪去多余部分保留剪去多余部分,新生儿PICC的操作步骤,预冲导管用生理盐水冲洗导管，排除空气将导管放在生理盐水中，润滑导管,新生儿PICC的操作步骤,助手1.洗手，戴手套2.将第一块治疗巾垫在病人手臂下3.皮肤穿刺点消毒 范围10cm10cm（腋部手腕）4.洗手，更换手套，穿隔离衣5.铺孔巾及治疗巾注意无菌,建立无菌区,新生儿PICC的操作步骤,新生儿PICC的操作步骤,施行静脉穿刺，针与皮肤呈15-20，穿刺点下一横指进针一旦有回血， 从导引套管内取出穿刺针 置入PICC管退出可撕裂导管,新生儿PICC的操作步骤,抽吸及封管用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅连接肝素帽肝素盐水正压封管肝素浓度：10uml警告：小直径注射器（5 ml）可能造成高压，使导管 发生破裂,清理穿刺点撤去无菌巾用碘伏棉签清理穿刺点周围皮肤 固定导管，覆盖无菌敷料 将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，但不要盖住穿刺点,新生儿PICC的操作步骤,固 定 敷 料,警告：禁止在导管上贴胶布，因将影响导管的强度和导管的完整性,X线拍片定位,PICC穿刺后的记录,记录导管的名称、编号导管的型号、长度所穿刺的静脉名称穿刺时是否顺利,注意事项,导管尺寸3mm者，不能用于抽血或输血 每班需观察穿刺点有无感染症状或导管 的破损，并记录在护理录上 PICC不能用于快速液体复苏、快速静脉 推注 使用大于10ml的注射器推注液体 进行任何操作时，都应遵循无菌操作规则,PICC导管的维护,目的：减少导管相关性感染的可能 1、A-C-L导管维护三步曲 2、更换肝素帽及敷料 3、常见问题及处理,A-C-L导管维护三步曲,第一步,A- Assess 导管功能评估,置管期间评估导管是否已被恰当放置 导管留置期间评估留置导管的开放情况,通过回血判断导管通畅是必须的!,每剂输液治疗前应检测导管的回血情况无回血则说明导管功能丧失,A-C-L导管维护,第二步,C- Clear 冲管,用35ml生理盐水将导管内残留的药液与血液冲入血管，在每次静脉输液前、给药或输注血液或血制品以及输注TPN后避免残留药液刺激局部血管减少药物之间的配伍禁忌,冲管方法-脉冲式,.采取推一下停一下的冲管方法,使生理盐水在导管内形成小漩涡,有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净,Laminar Flow,Turbulent Flow,A-C-L导管维护,第三步,L- Lock 封管,是导管维护的决定性因素,输液完毕或在两次间断的输液之间需用封管液封管，以维持导管通畅,封管方法: 正压封管将针头留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5ml时边推边拔针尖（推注速度拔针速度），确保导管内充满封管液封管后夹闭延长管以保证管内正压，以免堵管或有血栓形成,封管液浓度：10uml稀释肝素液（一支12500 u肝素加入1250ml生理盐水中）每8小时冲管一次封管液量：0.5-1ml注射器的选择：推荐使用10 ml注射器,封管方式（SASH） S-生理盐水 A-药物注射 S-生理盐水 H-肝素溶液 SASH就是在给肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管,更换肝素帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的 危险降到最低何时更换： 每周12次 肝素帽有血液残留 肝素帽可能发生损坏时 输注脂肪乳或血制品后 不管什么原因取下肝素帽后,PICC不建议使用肝素帽，应使用正压接头对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩 擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除消毒技术为多方位用力摩擦，擦拭时间为15 秒,来自于输液治疗护理实践指南与实施细则,目的：预防感染频率：置管24h更换敷贴一次 每周12次 敷料松动或潮湿时随时更换,更换辅料,方法：自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出,常见问题及处理,不能推进导管：,注射盐水使导管漂浮 调整病人臂部位置,常见问题及处理,漏血和/或出血：,安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个24小 时采 取压力敷裹,常见问题及处理,红肿和/或血肿：,热敷20分钟，每天4次 臂部轻微活动,常见问题及处理,机械性静脉炎：,热敷每天4次，2-3天 抬高肢体 抗炎药物治疗：海普林软膏，红霉素软膏等 若3天后未见好转或更严重，应拔管,感染/败血症：,常见问题及处理,抗生素 撤出导管（如需要），并做血培养,常见问题及处理,堵管：,尿激酶溶栓 拔管,注：是否进行导管脱内鞘的选择应根据治疗的所需时间、病人静脉条件、病人的病情等情况来决定。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质决定。如：血液因素产生的阻塞应选用尿激酶，脂肪乳剂引起的阻塞选择70%的乙醇有显著效果。,尿激酶溶栓,PICC接口连接三通管：1.直的一端连接稀释的尿激酶注射器且关闭2.另一端连接空注射器,抽液后关闭3.开放直的三通,稀释的尿激酶进入导管,关闭4.尿激酶在导