组合型人工肾

维持性血液透析并发症与组合型人工肾,内容提要,慢性肾衰的治疗概况组合型人工肾的操作,（一）维持性透析并发症的治疗现状,慢性肾衰,慢性肾衰时，由于患者肾功能的丧失或部分丧失，有害物质（尿毒症毒素）在患者体内大量蓄积，从而使患者出现一系列的不适以及一些长远期的并发症。目前已知的尿毒症毒素有200余种。大致上可分为三类：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素。,慢性肾衰的血液净化治疗,目前，绝大部分慢性肾衰患者采取血液净化方法进行治疗，极少数采取肾移植血液净化方式包括：血液透析、高通量血液透析、血液滤过、血液灌流等技术,血液透析溶质清除原理,弥散：溶质由高浓度一侧向低浓度一侧移动。多用于标准的间断血液透析。,血液透析器膜材料特点,中大分子毒素、与蛋白结合毒素长期蓄积导致慢性肾衰患者出现大量的并发症。,中分子物质（毒素）导致的常见并发症, Leptin积累导致营养不良 2 MG积累导致淀粉样变及腕管综合征； PTH积累导致肾性骨病，异位钙化； 肾素积累导致顽固性高血压； IL-6，IL-1等细胞因子的积累导致全身慢性炎症反应等。,蛋白结合毒素导致的常见并发症, 同型半胱氨酸引起心血管病变； 甲酚抑制白细胞吞噬后反应； 硫酸吲哚加速肾小球硬化和残余肾功 能丧失； 呋喃丙酸导致神经系统病变(CMPF)； 马尿酸引起胰岛素拮抗。,在近20年里，血液净化技术针对尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒素的清除作了大量的探讨，在普通透析的基础上先后出现联机血液滤过、高通量透析、血液灌流等技术。,目前高通量透析器分子截留量已达60KD，膜的通透性几近极限（再大将使白蛋白和血液有形成分透出）。 但其对于5KD以上的毒素以及蛋白结合毒素的清除能力仍然十分有限。 近年来，树脂吸附材料引起了国内外临床的广泛关注。,（二）树脂吸附材料基础知识,中性大孔树脂吸附原理,组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。吸附范围：中性大孔树脂机对亲脂性及带有疏水基团 的物质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难以吸附的血氨。 阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥 类药物具有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。吸附机理：中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。 离子交换树脂是化学吸附(电荷)。,中性大孔树脂吸附材料,在苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚合反应的有关因素，可设计和合成具有“量体裁衣”特点的特殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型吸附树脂。此项技术曾获国家自然科学奖,中性大孔树脂的网络骨架,吸附示意图,中性大孔树脂技术路线,1、调节树脂孔径到特定的区间 具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。2、调整树脂分子基团极性 具体研究方法：选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。3、调整包膜物理化学性状 具体研究方法：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确定吸附剂是否符合要求。,（三）组合型人工肾概念的提出,“组合型人工肾”的概念的提出,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP).,组合型人工肾的概念：,是血液透析联合血液灌流，利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,不同血液净化方式清除毒素的原理和效率,陈香美教授不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用 中国血液净化2005.11.4.,HD-HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率。 长期HD-HP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态。HD-HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数。 王质刚血液净化学（第二版）2003年9月 360-361页,临床试验报告,两种治疗方式对iPTH的影响见图,中山大学附属第三医院试验结果,两种治疗方式对2-MG的影响见图,中山大学附属第三医院试验结果,中山大学附属第三医院试验结果,两组治疗前、后的临床综合疗效评定结果见表2：,临床试验报告,（四）国内组合型人工肾治疗进展,三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 娄探奇，王成 等中国血液净化2004.2.107,血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山 甄国华 程丽娟等中国血液净化2005 年5 月第4 卷第5 期,血液灌流对IL-6 TNF- CRP 的影响 赵慧媛 李荣山 邵 珊等中国血液净化2005年10月第4卷第10期,组合型人工肾（HD+HP）治疗疗程,1、预防并发症。每周1次，连续4次 后，改为每2-4周1次。 2、治疗并发症。 冲击治疗阶段采取每23天治疗1 次，连续4次； 随后改为巩固治疗每周1次，连续4 次； 最后改为维持治疗每2-4周1次。,内容提要,慢性肾衰的治疗概况组合型人工肾的操作,（四）吸附与透析 透析一般需4-6小时，而血液吸附只需2个小时左右，因此需要在透析的途中将灌流器中的血液回到病人体内并卸下灌流器和延长管，然后继续完成透析。有2种回血方式： 1、 空气回血， 2、生理盐水回血。,（一）物品准备,1、HA130血液灌流器（附配有延长管）、透析器（或血滤器）。2、透析机(血滤机或CRRT机）及透析用水。3、血液循环管路准备：血液回路（透析用），双腔静脉导管针1套（或16号内屡针两根）延长管（ HA130血液灌流器专配）。4、其它：10ml、50ml注射器各一副、普通肝素2支(如有需要备低分子肝素1-2支)、输液器多套、16号粗针头数个、5%GS500ml、生理盐水2500ml、手套一副、废液桶一个、皮肤消毒液等。,（二）灌流器准备,1、预冲液配置： 5%葡萄糖500ml（选用），生理盐水2500ml。 其中：5%葡萄糖直接作为预冲液使用；生理盐水2000ml按每500ml加入肝素20mg；生理盐水500ml加入肝素100mg。备用。2、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效日期等。,3、常规连接和冲洗透析器及管路，如使用复用的透析器或管路，请反复全细冲洗透析器及管路，以清除管路中和透析器内的消毒剂成份。4、将动静脉管路夹闭，取下透析器，然后按标识将灌流器两端与动静脉管路连接，用预冲液中的低浓度的肝素盐水预冲灌流器。5、再用延长管将透析器（或血滤器）串在灌流器的后面，将灌流器、透析器及动静脉管道串联起来用500毫升含高100毫克肝素盐水进行密闭式循环肝素化，并检查连接是否紧密。注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血、有利于透析液对电解质酸碱的调节。,预冲与排气,（三）动力设备的准备,设置各项参数：1、血液灌流与透析联合治疗时段不要设定脱水，以免因脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率，可考虑做完灌流再脱水；2、血流量开始时可设定为100 ml/min，但应尽快调至200 ml/min，避免因血液灌流延长了血液在体外循环的时间增加凝血发生的机率；3、准备和设定肝素的追加剂量15-20 mg/h,较透析稍微大些；4、其它各项参数按常规透析设置。,（四）血路的准备、抗凝,常规建立血管通路。 从静脉推入首剂肝素0.5-0.6mg/Kg。（因个体差异，临床医生可根据凝血功能来调整肝素的首剂使用量）。,（五）建立体外循环,把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，开动血泵，血流量调到50-100 ml/min，排尽预冲液，待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。,（六）组合型人工肾治疗中的观察,灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素 ，并在半小时内检测WBPTT，使之控制在90150秒。治疗过程中，需密切观察患者生命体征和灌流器、透析器情况及各项治疗参数，警惕体外循环中凝血的发生。治疗血流量：180-250ml/分治疗时间：治疗120分钟后结束灌流。,中日医院透析灌流治疗,（六）回血方法,当血液灌流与透析治疗二小时后,需摘下HA树脂血液灌流器继续作透析治疗,推荐采用空气回血法回血.具体步骤如下:1、 准备两位操作人员合作，开启消毒好一瓶生理盐水直立于床旁备用，调节血流量至110 ml/min；2、 夹闭动脉穿刺针（或双腔导管针的动肪管），迅速将动脉穿刺针（或双腔导管针的动肪管）与血液回路的动脉管接头处旋开，血液回路的动脉管接头处套上12号粗针头插入备好的生理盐水瓶内（不插入盐水中）3、将HA树脂血液灌流器的动脉端翻转在上，静脉端垂直在下利用泵的动力作用和进入的空气将动脉管内、HA树脂血液灌流器内和延长管内的血液回到透析器内，当延长管内的血液柱回到透析器时，关闭血泵，夹闭血液回路的静脉管；主操作者迅速将血液回路的动脉管与HA树脂血液灌流器的连接处旋开，HA树脂血液灌流器连同延长管与透析器连接处旋开并取下，迅速将充满生理盐水的血液回路动脉管与透析器连接（注：在主操作者迅速将血液回路的动脉管与HA树脂血液灌流器的连接处旋开的同时，助手将有血液回路的动脉管端插入的生理盐水瓶倒挂，开动血泵使血液回路的动脉管内充满生理盐水），继续透析治疗，整个过程约3-5分钟完成。4、如有少量空气进入透析器，可在静脉管的捕气处排出；或预冲时捕气阀内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。,翻转灌流器，空气回血,灌流器连同延长管取下,充满盐水的动脉管与透析器连接,继续透析,（七）讨论,血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。主要