小肠疾病

普外二科 郭冀鲁 TEL小肠疾病 Small Intestine Disease,潍坊医学院附属寿光市人民医院,先天性肠疾病（自学）,肠肿瘤（简介）,短肠综合征（简介）,肠系膜血管缺血性疾病（简介）,肠道炎性疾病（掌握）,肠梗阻（重点）,解剖和生理概要（自学）,教学大纲要求,小肠解剖生理概要,解剖：,十二指肠（2530cm）空肠 （2/5）回肠 （3/5）,Treitz 韧带,小肠解剖生理概要,血供：,肠系膜上动脉(SMA):胰十二指肠下动脉中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉12-16支空回肠动脉,小肠解剖生理概要,小肠系膜血管的特点：,近端稠密， 动脉弓短、少； 远端分支多， 直支少,小肠解剖生理概要,生理功能：消化吸收分泌功能免疫功能,肠道炎性疾病（主要放在内科学习）,肠结核克罗恩病伤寒肠穿孔,肠 结 核,结核杆菌侵犯肠道引起的慢性非特异性炎症，青壮年多见。感染来源：患者多有肺结核，咽下含有结核杆 菌的痰液引起。病变部位：多见于回盲部，原因为肠内容物停 留时间长及回盲部淋巴组织丰富。,病因,临 床 表 现,1. 腹痛：多为右下腹或脐周，隐痛或钝 痛，进食诱发。2. 腹泻与便秘： 溃疡型：腹泻 增生型：便秘3. 腹块4. 全身症状及肠外结核症状,实验室检查1. 常规检查：结核菌素试验，血沉2. X线检查：BE或胃肠道钡餐造影3. 结肠镜检查,诊 断,（1）青壮年，肠外结核；（2）临床表现有腹痛、腹泻、腹块；伴有发 热盗汗等结核中毒症状。（3）X线发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠 段变形等。（4）结核菌素试验强阳性。,防 治,重视肺结核的早期诊断及治疗。1.休息与营养2.抗结核药物治疗3.对症治疗4.手术治疗 适应症：（1）完全性肠梗阻 （2）急性肠穿孔 （3）大出血,克 罗 恩 病（Crohns Disease）,又称局限性肠炎、节段性肠炎，病因不明。可累及从口腔到肛门，多见于回肠末端及邻近回肠。病变呈节段性或跳跃性分布，为全层肠壁性炎症。,临 床 表 现,起病隐匿、病程长，活动期和缓解期交替出现。特点（1）青壮年缓慢起病，反复发作右下腹痛或 脐周痛，可有腹块及全身症状。 （2）结肠镜：病变节段性、跳跃性分布， 溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样变。 （3）影像学检查：X线、B超,并发症 肠梗阻、瘘管、炎性包块、脓肿、 出血、肠穿孔等。,诊 断,WTO提出诊断要点：（1）节段性病变（2）铺路石样表现或纵行溃疡（3）全壁层炎性病变（4）非干酪样肉芽肿（5）裂沟或瘘管（6）肛门部病变 确诊：（1）（3）+（4）、（5）、 （6）中任意一项； （4）（1）（3）中任意两项,治 疗,原则：控制发作、维持缓解、防治并发症1.一般治疗：轻度卧床、高营养饮食 重度短期禁食、肠外营养 继发感染时 抗生素 慎用止泻药,2. 特异性药物治疗 （1）糖皮质激素：适用活动期 （2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP） （3）免疫抑制剂 （4）抗菌药物 （5）单克隆抗体,3. 手术治疗 手术复发率高，手术并发症发生率高 适应症：主要针对并发症，如肠梗阻、穿孔 、 大出血、癌变等。,病因和病理沙门菌属伤寒杆菌溃疡型和增生型临床表现确诊为伤寒病突然发生右下腹痛，短时间内弥散至全腹，伴有呕吐、腹胀诊断和治疗手术治疗,肠伤寒穿孔,肠梗阻（Intestinal Obstruction）,肠梗阻,概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。 普通外科常见病、多发病。 普通外科常见的急腹症之一。具有发病急、病情重、病因 复杂、病情发展迅速等特点，严重时可危及病人生命。分类：发生原因, 是否有血运障碍，部位，时间病因分类： 机械性 肠外、肠壁、肠内 动力性（麻痹性） 血运性（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍: 单纯性 绞窄性其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性,二病因及分类(Etiology and classification) 病因复杂，分类方法多。肠梗阻发生的基本原因分为,1.机械性肠梗阻：由于肠腔狭小或不通等机械性因素引起。,常见原因,肠道折叠（肠外）,肠道粘连成团（肠外）,肠道粘连成角（肠外）,粘连带压迫（肠外）,肠肿瘤（肠壁）,肠道闭锁（肠壁）,肠套叠（肠壁）,蛔虫团梗阻（肠内）,2.动力性肠梗阻,分为,由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱引起,3.血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠管血运障碍甚至发生肠管坏死，失去蠕动能力,属动力型肠梗阻，但与肠麻痹截然不同,.原因不明的假性肠梗阻：非手术治疗,据肠壁血供障碍分为：,1.单纯性肠梗阻：肠腔通过受阻，肠管无血运障碍,2.绞窄性肠梗阻：肠系膜血管受压或栓塞引起相应肠段缺血或坏死,按梗阻的部位分类：,分为,闭袢性肠梗阻：一段肠管的两端均发生堵塞,闭袢性肠梗阻,据梗阻的程度分为,1.完全性肠梗阻,2.不完全性肠梗阻,按发病快慢分为,1.急性肠梗阻,.慢性肠梗阻,上述各种类型在不断的病理变化中或治疗过程中可以相互转化,三病理生理(Pathophysiology),肠梗阻发生后。肠道本身与机体都将发生一系列的病理生理变化，是肠梗阻重要内容之一。,肠道局部变化：,梗阻近端肠管表现,肠管蠕动增强频率增加,肠腔内积气、积液,肠管膨胀扩张,扩张肠管和塌陷肠管交界即为梗阻部位，对手术中寻找梗阻部位极为重要,慢性肠梗阻,多为慢性不完全性,肠壁增厚、扩张,可见肠型及蠕动波,急性完全性肠梗阻,肠管迅速膨胀，肠壁变薄,肠内压力进行性增高,肠壁静脉淤血、回流受阻肠壁充血水肿液体外渗,全身变化,1.水、电解质和酸碱失衡,是肠梗阻重要的全身病理变化之一,液体丢失原因,患者不能进食,肠腔内大量积液，肠道吸收障碍,呕吐,电解质和酸碱失衡,高位梗阻丢失大量胃酸和氯离子可导致代谢性碱中毒,低位小肠梗阻丢失大量碱性肠液，组织灌注不良及缺氧酸性代谢产物积聚可致代谢性酸中毒,血容量下降,液体丢失、肠壁血运障碍渗出大量血浆和血液,蛋白分解增多、肝合成蛋白能力下降,.感染和中毒,梗阻近端肠腔液体积聚引起肠道细菌大量繁殖,产生毒素,肠壁血运障碍、通透性增加、肠黏膜屏障作用降低、毒素弥散至腹腔造成毒素吸收,.休克,严重的缺水、血液浓缩、血容量下降、电解质及酸碱失衡导致低血容量休克,肠坏死、穿孔及腹膜炎造成感染和毒素吸收可引起感染中毒性休克,.呼吸和循环障碍,肠膨胀、腹压增高、横膈上升影响肺内气体交换,加之腹膜炎.腹痛.腹胀导致腹式呼吸减弱,腹压增高、血容量不足、下腔静脉回流减少,四临床表现(Clinical representation),疼痛呈阵发性绞痛 伴有高亢的肠鸣和气过水声,机械性,腹痛的程度与梗阻的病因、部位的高低及急慢程度有关,最基本的特征是肠内容物不能顺利通过肠道。但不同类型临床表现不一，主要表现有以下几个方面,症状 四大临床症状 腹痛;腹痛是肠梗阻最主要的临床症状 重点掌握不同类型肠梗阻的腹痛特点：,麻痹性肠梗阻,持续性胀痛或不适，无阵发性疼痛肠鸣音减弱或消失,绞窄性肠梗阻,持续性剧痛伴阵发性加重肠鸣音减弱或消失动脉性的栓塞最为严重,结肠梗阻,属闭袢性梗阻多表现为胀痛或胀满不适晚期易导致坏死穿孔,呕吐： 也是肠梗阻主要症状之一，其发生的早晚、频率，呕吐液的量及性质与梗阻的部位、类型及急慢程度有关。,高位梗阻,呕吐发生早呕吐次数多、量大而且剧烈呕吐液的性质：胃、十二指肠液或胆汁,低位梗阻,呕吐发生晚呕吐次数少、量小但腹胀明显呕吐液为低位小肠液，甚至呈粪样物,绞窄性梗阻,呕吐早，频繁而且剧烈呕吐液的性质：呈棕褐色或血性,结肠梗阻,呕吐少见、晚期出现腹胀不对称，与梗阻部位有关,麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性,腹胀： 发生较晚，多在腹痛之后，而且其程度与梗阻部位关系密切。,腹胀明显，遍及全腹,高位梗阻：腹胀不明显，有时可见胃型,低位梗阻 麻痹性梗阻,结肠梗阻：腹胀以腹部周边明显 肠扭转引起的梗阻：腹胀不对称 呈闭袢性和绞窄性,停止自肛门排气、排便,完全梗阻可表现为排气排便停止 不完全性梗阻表现为排气排便不畅 绞窄性梗阻可排出血性样便，如肠套 叠、肠系膜血管病变,肠梗阻四大临床表现 ： 1. 腹痛 2. 呕吐 3. 腹胀 4. 停止排气排便（“便闭”）总结为四个字“痛吐胀闭”,视诊 机械性肠梗阻：肠型、蠕动波 绞窄性肠梗阻：可见腹胀不对称 麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀明显而且均匀,腹部体征：,触诊 单纯性肠梗阻：腹部轻度触痛或压痛，但无腹膜 炎体征 绞窄性肠梗阻：固定压痛和腹膜炎体征，可及压 痛包块，常为绞窄坏死的肠袢 麻痹性肠梗阻：不同病因表现各异,听诊 机械性肠梗阻：高调肠鸣或肠鸣亢进，气过水声 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱消失,叩诊 绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液（血性) 移动性浊音可呈阳性,指肛检查 可发现直肠及盆腔病变（如肿瘤.炎性狭窄） 绞窄性肠梗阻时指套有血便,五检查(Examination)全身状况的检查： 单纯性机械性肠梗阻：全身状况无显著性变化,尤其在早期，可有轻度脱水及电解质的变化。 晚期及绞窄性肠梗阻：注意观察生命体征、营养状况、中毒及休克表现,危重病人尤其重要。,2辅助检查：化验检查：血常规、血生化、 大便潜血线检查：腹部透视或摄片检查： 肠管扩张 气液平面,孤立胀大肠袢（绞窄性）空回肠移位等。,CT表现,六诊断(Diagnosis),必须做到以下几步：明确肠梗阻的诊断： 依据四大临床症状腹部体征线检查是机械性还是动力性： 症状及体征上区别 线上区别,是单纯性还是绞窄性 为诊断中最为重要的一点。,绞窄性肠梗阻主要表现在以下几个方面腹痛特点 病情发展快 腹膜炎体征 腹胀特点 排泄物或穿刺液为血性 线特点 非手术治疗无好转,是高位还是低位是完全性还是不完全性了解梗阻的原因 根据病史、症状、体征、线检查综合分析,七治疗(Therapy),（一）治疗原则： 纠正因肠梗阻引起的全身病理生理紊乱和解除梗阻,（二）基础疗法： 胃肠减压 改善和纠正水、电解质和酸碱失衡 控制感染和中毒症状 对症治疗,（三）解除梗阻的措施：,手术治疗：适应症：肠道肿瘤；闭袢或绞窄性肠梗阻；先天肠道 畸形；非手术治疗无效的机械性肠梗阻。,手术方式 针对病因的治疗 ：如肠扭转、肠套叠复位；粘连松解等,手术原则和目的,肠扭转复位,肠套叠复位,肠切除肠吻合术,切除过程,吻合过程,短路或捷径手术,肠梗阻肠造口术,肿瘤晚期不可切除或不能耐受手术者可选择“ 肠造口”术,QQQQ,肠梗阻手术治疗,套叠肠管复位切除嵌顿失活肠管切除缺血坏死肠管,非手术治疗,基础治疗：既是治疗的手段，也是手术治疗前 必要的准备,治疗期间应注意观察病情改善情况（包括腹部体征和全身状况）,肠梗阻各论,肠梗阻,机械性肠梗阻（粘连性最常见）,机械性肠梗阻（粘连性最常见）,肠梗阻,动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视,胰腺外伤,胃穿孔,肠梗阻,血运性肠梗阻 最严重,肠梗阻,术前单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别最重要 术中肠管“生机”的判断最棘手,肠系膜血管缺血性疾病,概况: 系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻 最常见的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞: 心脏的栓子(心机梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎) 主动脉壁上的粥样硬化斑快,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成 多伴有全身血管粥样硬化 病变常涉及整个肠系膜上动脉肠系膜上静脉血栓形成腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管内膜损伤,肠系膜血管缺血性疾病,表现:症状:早期突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐，腹泻，晚 期呕吐物，腹泻物为血性体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜刺激 征，肠鸣音消失,肠系膜血管缺血性疾病,诊断:病史临床表现: 症状+体征腹部X线表现: 小肠、结肠均表现为扩张梗阻血管造影:,肠系膜血管缺血性疾病,治疗:肠系膜上动脉栓子取出术肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗晚期肠坏死需行肠切除,短肠综合征(Short Bowl Syndrome),定义: 各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征。当小肠的长度100cm即可出现。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。,短肠综合征,临床表现: 水样腹泻; 起初较重，调整饮食后可有好转。 营养不良综合征: 消瘦、乏力、肌萎缩、贫血、低蛋白。,短肠综合征,治疗: 由于对短肠综合征代谢变化的充分认识，以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施，本病的治疗效果较以往已大为改善。 小肠移植是彻底治疗此病的最好方法。预防是关键。“Damage Control Surgery”,小肠肿瘤,小肠肿瘤,概况： 发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，诊断 比较困难，治疗效果不好。良性肿瘤； 如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等。,小肠肿瘤,临床表现：腹痛： 是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧。肠道出血： 间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现。肠梗阻： 多为慢性逐渐加重的梗阻。,小肠肿瘤,腹部肿块:消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大。肠穿孔: 急、慢性穿孔。类癌综合征： 类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等。,小