疤痕妊娠石文艳

经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术,谷城县人民医院 主任医师 温渝,Company Logo,剖宫产瘢痕缺陷与剖宫产瘢痕妊娠,Company Logo,疤痕缺陷,剖宫产切口部位形成开口子宫于宫颈管的局部凹陷性缺陷。,Company Logo,剖宫产疤痕缺陷形成机理：,任何干扰子宫疤痕机化的因素，如手术方式，缝合方法,机体抵抗力，产科因素，力学因素，代谢因素及创口感染，或手术缝合时将内膜带入伤口内，切口血肿形成，均可致疤痕发生不同程度缺陷。,Company Logo,剖宫产疤痕缺陷的分型,轻度：表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，临床上表现较轻，仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛，最多见。中度：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，此型多表现为经期延长，经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，个别憩室中间偏高或偏低不规则血块样回升，临床表现重，阴道持续淋漓出血。,Company Logo,轻型,中度,重度,Company Logo,剖宫产疤痕缺陷临床表现:,月经量增多 经期延长，淋漓不净 经间期阴道出血 性交后出血 不孕及痛经,Company Logo,剖宫产疤痕缺陷出血的机理:,疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在缺陷处。月经期过后缓慢排除导致异常出血。疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润，因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起。因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。缺陷部位的积血并发感染出血.,Company Logo,剖宫产疤痕缺陷的诊断:,有子宫下段剖宫产手术史有以异常阴道流血为主的临床症状排除其他引起子宫出血的病变经阴道超声波检查显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度的分离，一般最薄处肌层厚2-4mm。宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹陷的下缘有活瓣作用，多数情下镜下可见凹陷内有陈旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。,Company Logo,阴道超声检查,Company Logo,剖宫产疤痕缺陷的治疗:,宫腔镜手术 切除活瓣腹腔镜手术经阴道手术 修补缺陷剖腹手术,Company Logo,疤痕妊娠（CSP）,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。狭义：妊娠胚胎种植于前次剖宫产疤痕缺陷部位，即为剖宫产疤痕妊娠。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:180011:22162，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率3。,Company Logo,疤痕妊娠全子宫标本,Company Logo,疤痕妊娠,发生率升高：随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势易误诊：常常引起误诊。导致严重的不良结局:子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。,Company Logo,危害大,后果严重,Company Logo,病因及发病机制,病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,Company Logo,病理改变,大体标本,Company Logo,CSP的发展有两种不同的结局,1.孕囊向子宫腔和子宫峡部生长，可为活产。2.妊娠囊植入把横处，并向肌层深部，甚至膀胱，腹腔生长。在妊娠早期就可致子宫破裂，导致子宫大出血。,Company Logo,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,Company Logo,临床表现：无特异性,中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,Company Logo,诊断,辅助检查： 1、 超声检查 2、 血HCG 3、 MRI 尤其是超声检查和血HCG测定的广泛应用及近年来MRI的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被发现。,Company Logo,误诊,缺乏认识：一些误诊病例是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠。相关因素：故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断。,Company Logo,诊断标准（ Fodin，1997）,无宫腔妊娠证据无宫颈管妊娠证据妊娠囊生长在子宫下段前壁妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷 剖宫产病史,Company Logo,影像学检查B超,B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度超声显像特点主要有以下几方面（1）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。（2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。（3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。（4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI）显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌,Company Logo,早孕超声检查,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒：有剖宫产史，人流前必须确认胎囊位置。,Company Logo,影像学检查B超,Company Logo,Company Logo,影像学检查B超,中孕超声检查宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,Company Logo,MRI,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示:子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失,Company Logo,CSP妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。,Company Logo,子宫峡部前壁示反“3”字征（箭头）。孕囊位于其后方。,Company Logo,血HCG测定,血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。临床上血HCG测定主要用于监测治疗效果,Company Logo,CSP的分 型,型: 为胚胎存活型，特点：子宫下段见完整妊娠囊，见胚胎及心管搏动。绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血流。孕囊周围局部肌层血流信号丰富。可记录到类滋养层周围血流频谱。型: 为有孕囊胚胎停育型。子宫下段见变形妊娠囊，胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎，绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血流，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。可记录到类滋养层周围血流频谱。 型: 为类滋养细胞疾病型。回事杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富。可记录到类滋养层周围血流频谱。型: 为绒毛退变型。子宫下段杂乱回声，范围较小，与局部肌层分界不清，杂乱回声区内未见明显血流信号。无类滋养层周围血流频谱。,Company Logo,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素,Company Logo,鉴别诊断,Company Logo,药物保守治疗杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。,子宫瘢痕妊娠治 疗,手术治疗清除妊娠组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力,Company Logo,治疗原则,避免和控制大量出血，保留生育功能药物治疗介入治疗手术治疗腹腔镜或超声引导下刮宫术 一般推荐联合使用各种方法，不同治疗方法对后续妊娠的影响，尚缺乏足够的临床资料,Company Logo,治疗目的,保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,中国妇产科网,Company Logo,CSP的保守性药物治疗,适用于无明显出血，无子宫破裂的患者。可用于以下三个方面：1.单用药物达到治愈目的.2.手术前期采用药物治疗，以减少术中出血.3.药物治疗作为手术治疗后血-HCG值下降缓慢者的补充给药方式.(口服给药：米非司酮/静脉或肌肉注射：MTX、5FU/UAE+动脉给药：MTX、5FU/孕囊穿刺给药：MTX、氯化钾)优点：无创伤或微创缺点：治疗时间长，失败机会大,Company Logo,给药方式,口服给药：米非司酮静脉或肌肉注射：MTX、5FU超声穿刺给药+动脉给药：MTX、5FU孕囊穿刺给药：MTX、氯化钾,Company Logo,保守治疗,优点：无创伤或微创缺点：治疗时间长，失败机会大,Company Logo,介入治疗,双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，适应症：用于阴道大出血紧急情况下实施B超提示妊娠囊内见胚胎心管波动，包块较大，血流丰富，疤痕妊娠处肌层菲薄或仅余浆膜层完整者中期妊娠诊断剖宫产疤痕妊娠、植入性胎盘，要求引产者 子宫动脉栓塞术后再行人流或引产，大大减少阴道出血量,Company Logo,动脉造影及栓塞,Company Logo,手术治疗,可直接进行或在接受药物治疗，胚胎活性不大，血供减少的情况，主要有以下5种方式: 剖腹手术 腹腔镜手术 宫腔镜手术 阴式手术 刮宫术,Company Logo,剖腹手术根据情况不同，可选用子宫全切除、次全切除或者病灶清除及子宫修补术 局部病灶切除指征：血-HCG值100IU/L，妊娠物3cm，B超示血流丰富者子宫切除术指征： 经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者，应作为CSP治疗的最后选择,Company Logo,宫腔镜手术宫腔镜主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的CSP患者，一般仅适用于早期CSP，阴道流血量少， -HCG值较低者。 经阴道手术：用于妊娠包块5000mIU/ml。,Company Logo,入院后经常规术前准备，于2013.10.16在腰硬联合麻下行经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术。术中见子宫下段疤痕处有约6.0cm隆起，切开后见明显绒毛组织，双侧附件无异常。术后病检示：子宫疤痕妊娠。出院前复查血HCG较前明显下降，尿HCG-。,Company Logo,手术记录,1.麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。2.以宫颈钳钳出宫颈，在膀胱沟上0.5cm阴道壁粘膜下注入生理盐水，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱达前腹膜返折，进腹腔，探查：术中见子宫下段疤痕处有约6.0cm隆起，切开后见明显绒毛组织，双侧附件无异常。3.切开子宫下