甲状腺疾病总论

北京大学 第一医院高 妍 北 京,甲状腺疾病总论,一甲状腺激素合成及调节二甲状腺功能减退症三非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征,甲状腺内碘占全身总碘量的70%-80% 甲状腺内碘浓度大约是血中的40倍甲状腺平均含碘0.4mg/g，与碘的摄入量有关平均每日摄碘150300 g 碘几乎100%从胃肠道吸收,其中90%从尿排出 10%从粪便排泄人每日需要补充100g的甲状腺素(T4)。合成这些T4 所用的碘，即每日最低需碘量为65g。,一 甲状腺激素的合成及调节,正常碘摄入时.每天尿碘浓度应达到100g/L碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘过量（MUI 300g/L）碘过量自身免疫甲状腺疾病的患病率显著增加 维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲状腺疾病的基础措施对于有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性的易感人群尤重要 理想碘摄入量： 青春期前儿童120g/d 青少年和成人150g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d,甲状腺激素的合成,酸硫酸盐,葡萄糖醛,丙氨酸脱羧脱胺,5 5,3 3,ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others),T3,T4,- I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌,D1,D2,There are few reports about nuclear uptake of T3 - Mori et al. 2002 showed a cytoplasmic thyroid binding protein (CTBP) regulating nuclear and total T3 uptake,T3发挥生理作用过先与血液中TBG分离，游离的T3通过细胞浆膜再与胞浆中的胞浆甲状腺结合蛋白CTBP 结合，再解离出的T3及尚未结合的T3通过核膜进入细胞核与其受体结合发生效应,T4全部由甲状腺分泌T320%来自甲状腺,80%在外周组织中由T4脱碘而来 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02%,二 甲状腺疾病实验室检查,循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。,TSH测定的临床应用甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 作为靶值监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人）分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 2mU/L,甲减抗体阳性者发生率最高,并与滴度相关.,追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.50/00, 其中9%在45岁被诊断, 51%在4564岁被诊断.男性年发病率为0.6/1000.,患病率,分 类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） 甲状腺激素抵抗综合征 根据甲状腺功能减低的程度 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism） 临床甲减（overt hypothyroidism） 粘液性水肿 根据发病年龄分类 先天性甲减: 胎儿期或婴儿期发病 婴幼儿及儿童甲减 成人甲减,根据病变发生部位,甲状腺疾病家族史 及甲状腺手术史 放射碘治疗史、 Graves病 桥本甲状腺炎病史女性中年以后发病多，起病隐袭。 .缺乏特异症状易与衰老混淆 代谢率减低症状未老先衰 怕冷无汗，心率缓慢房室传导阻滞贪睡懒动, 食欲下降但体重增加, 腹胀, 便秘, ， 记忆力减退， 、声音嘶哑、听力障碍反应迟钝, 关节疼痛浆膜腔积液 心包积液 溢乳蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤,原发和继发性甲减的鉴别,T4正常, TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TSH正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征 肿瘤,筛查,ATA 与 美国医师学会均建议对大于50岁的女性进行筛查 不建议对年轻女性或无症状的男性进行筛查 Danese 等建议对35岁以上的患者每五年筛查一次敏感血清TSH,桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 20%甲减，5%甲亢超声检查甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或有结节FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、背景较多淋巴细胞浸润表现甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果明显增高 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上,亚急性甲状腺炎,病毒感染后引发 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 有自限性是最常见的甲状腺疼痛疾病 放射到同侧耳 下颌角 颏 枕 胸背 咽喉 吞咽时加重 常先累及一叶后 扩展到另一叶发热红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h甲状腺弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节 质地较硬触痛明显甲状腺功能与碘摄取率典型衍变细胞学涂片 多核巨细胞,与甲状腺功能变化相关的临床表现,整个病程6-12月 可反复加重 持续数月至2年不等 复发可数次,无痛性甲状腺炎（silent Thyroiditis ）,自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润程度较轻有将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等致甲状腺炎归入此类甲状腺炎轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大无全身症状 无甲状腺疼痛甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似ESR增快不显著必要时甲状腺穿刺细胞学检查,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 *甲状腺功能恢复正常 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常,四甲状腺疾病治疗Graves病治疗方案选择,不同地区和医生依其习惯和经验不同 美国常选RAI 欧洲首选ATD 我国选择RAI治疗者逐年增加,RAI,ATD,甲亢治疗方式的适应症,甲减治疗替代治疗原则,1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d) 一般女性: 75100ug/日 男性:100150ug/日2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 老年人和年轻人达标不同 每46周测定T4及TSH3. 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要小(12.525-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常4. 妊娠甲减应继续用药, 孕期最后3个月需要量增加3050%5 甲肿区域妊娠妇女: L-T4+碘,Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999,AtrophicThyroiditis(n=36),HashimotosThyroiditis(n=36),Gravess/p131IRx(n=37),Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36),Median Daily Dose(mcg/d),P10mIU/L 需要治疗,无争论，理由是： 转变为临床甲减的危险大 L-T4治疗使LDL降低8%. 可改善生活质量, 肌肉功能, 情绪, 生育,及心功能TSH 在5 10mIU/L, 下列情况治疗： 年轻甲状腺肿较著及甲状腺过氧化酶抗体阳性 有症状的及生育障碍者 吸烟是亚临床甲减发展为临床甲减的危险因素,是治疗的适应症 最近一项随机研究对TSH 510 mIU/L 的患者以甲状腺激素治疗6个月，并无益处, 对TSH 在 510 mIU/L的患者治疗的益处仍有待明确,American College of Physicians.Screening for thyroid disease.Ann Intern Med 1998;129:141-3Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism.Thyroid.2000;10:665-679,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节不需要特殊治疗 每6月-12月随诊 甲状腺超声检查，必要时重复FNACL-T4抑制治疗 适用于 缺碘地区；结节小且年纪轻；非功能自主使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理想不推荐广泛使用不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性 绝经后妇女 合并心血管疾病 骨质疏松 全身性疾病如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节、 而增大者，、需要重新进行FNAC,超声引导下经皮酒精注射（PEI）,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变 一定要先做FNAC检查除外恶性变复发率较高。需要多次治疗实性良性结节不推荐使用本法 放射性131碘治疗适用于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者,手术治疗适应症,甲状腺结节出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,甲状腺恶性结节的处理,首选手术。未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感诊断不明甲状腺结节的处理囊性或实性结节，FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。结节较大、固定者，需手术治疗。,妊娠期间甲状腺结节的处理FNAC在妊娠期间仍可进行，不怀疑恶性或无明显压迫时，手术尽量安排在产后恶性结节可在妊娠的36个月做手术,慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗,轻度弥漫性甲状腺肿不伴甲状腺功能异常者勿需治疗甲状腺肿大明显伴压迫症状者,用L-T4治疗减轻甲状腺肿以下情况考虑手术 1 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 2 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 3 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意发生甲减,慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗合并甲减 L-T4替代治疗合并亚临床甲减 TSH在两倍以上治疗 TSH在两倍以内，评估危险因素 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童应治疗合并甲亢者 一般不用抗甲亢药物 或用小剂量、短程、密切复查甲功 心得安对症等 不用131I治疗及手术治疗,亚急性甲状腺炎治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的乙酰水杨酸 1-3g/日 分次服 抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 不能预防持久甲减的发生 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周缓慢减少剂