肠道寄生线虫

第二讲 肠道寄生线虫,种类: 蛔虫、鞭虫、钩虫、蛲虫、粪类圆线虫、东方毛圆线虫、棘颚口线虫、艾氏小杆线虫等。 危害性：消化道功能紊乱，其他器质性或功能性病变。,一、蛔虫病(ascariasis),（一）主要致病阶段和致病机理 幼虫 入肠壁经肝、肺、再移行至小肠内寄生过程，造成肠壁、肝、肺等脏器机械性损伤，特别在破坏肺泡毛细胞血管。虫体代谢产物和死亡幼虫作为变应原，引起过敏反应。,A scanning electron micrograph of the anterior end of Ascaris showing the three prominent lips,成虫 1.机械损伤 唇齿对肠粘膜的损伤 2.掠夺营养和影响吸收 以肠内半消化食物,肠粘膜损伤后，影响机体对三大物质和维生素A、C及B2的吸收 。 3.毒素作用 虫体分泌毒素变应原 4.钻孔习性与异位寄生 各种刺激和不适当治疗等促发,（二）临床表现1.蛔蚴性肺炎(Loeffers综合征） 过敏性肺炎，发热、咳嗽、痰中带有血、荨麻疹和嗜酸性粒细胞增高，X线检查可见肺门扩大，点状、片状、絮状阴影。,2.肠蛔虫病 间歇性脐周疼痛或上腹部绞痛（典型），其它消化道功能紊乱症状，X线钡剂检查可显示与与蛔虫形态相似的阴影，粪检时可查到虫卵。,3.胆道蛔虫病 突发的阵发性上腹部钻顶样疼痛，辗转不安，面色苍白。疼痛向右肩、腰背或下腹部放射，间歇期如正常人，体检时腹部症状不明显，仅在剑突下偏右有局限性压痛，无肌紧张，明显与腹痛剧烈程度不符。,当有感染时，症状会更明显，寒战、发热、压痛范围扩大。 当虫体完全进入胆管疼痛反而减轻。 超声检查可见胆总管或胆囊内有两条平行的光带（体壁与假体腔），有明显的诊断意义。实时超声检查可显示活的虫体蠕动现象。X线胆管造影检查可显示虫体条状透亮影。ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影）更有诊断价值。,4.蛔虫性肠梗阻 腹部阵发性绞痛，以脐周为甚，并逐渐加重，持续数分种，间歇短时间再出现。在脐部右侧可触及软的、无痛的、可移动的团块或香肠形索状物，常随肠管收缩而变硬。病程可进一步发展为绞窄性肠梗阻、肠扭转或肠套叠等。X线：小肠充气或有液平、成团虫体阴影，液面上气袋中可见虫体，钡剂检查显示虫体弯曲线形透明区。,5.蛔虫性阑尾炎 有肠蛔虫感染史；突发阵发性腹部绞痛，疼痛难忍和频繁呕吐，缓解时则安如正常；疼痛部位有全腹或脐周逐转移到右下腹；早期症状重而体征轻，仅在麦氏点附近有压痛，或右下腹可触及有压痛的活动性条索状物；病程进展较快，8小时后出现不同程度肌紧张、压痛和反跳痛明显；血象-中性粒细胞并不明显升高；易穿孔、腹膜炎。,6.其它异位蛔虫病 蛔虫移行、钻孔习性可侵入胸腔、肾、耳、鼻、膀胱、尿道、输卵管、子宫等引起各器官和组织炎症、阻塞、坏死和穿孔等。 一2岁儿童患顽固性中耳炎，鼓膜穿孔，并从其内耳道取出6.8cm蛔虫一条。,（三）蛔虫病诊断的主要问题 1.蛔虫性肺炎 流行区、有暴发性哮喘、嗜酸性细胞增多。感染性肺炎，中性粒细胞或淋巴细胞增高。 2.肠蛔虫病 腹痛部位、性质、血象、粪检。 3.单纯性胆道蛔虫病 阵发性剑突下部钻顶样疼痛，检体时只有腹部局部深痛无反跳痛和肌紧张。表现症状严重而体征轻,微，自觉症状和客观体征脱节。 胆石症和急性胆囊炎疼痛不如胆道蛔虫病剧烈，腹肌明显紧张胆囊触痛征阳性。胆石症疼痛无钻顶样感，间歇期较长，多数有反复胆绞痛史，病人多30岁以上。 急性胰腺炎多以畏寒、发热起病疼痛为持续性，血清淀粉酶明显升高，可高达500单位/100ml血清。胆道蛔虫病该值不明显升高如合并细菌性炎症不会大于500单位/100ml血清,4.蛔虫性阑尾炎 阑尾极度肿胀，基底部可触及索状物或有麻绳感。细菌性阑尾炎无上述体征，发病初期可见中性粒细胞明显升高。 5.蛔虫性卵肉芽肿 要注意与胃癌、胰腺肿瘤等腹部各种肿瘤鉴别。,（四）治疗,1.化学治疗 阿苯达唑：400mg,顿服，7岁以下儿童减半，杀虫作用缓慢，排虫高峰在服药后35天，感染虫量较多者至10余天还可见虫体排出。 甲苯达唑：总剂量600mg，分3天服，每天2次，服药后25天排虫。 左旋咪唑：1.52.5mg/kg,睡前顿服,复方甲苯达唑：甲苯达唑200mg+盐酸左旋咪唑50mg,顿服。4岁以下儿童减半。 复方阿苯达唑：阿苯达唑135mg+噻嘧啶150mg，顿服。7岁以下儿童为成人量3/4，排虫高峰在服药24小时后。2.胆道蛔虫症 中医中药保守治疗，内窥镜取虫。 手术治疗：保守疗法48小时后腹痛仍无改善或加剧，并合并有其它症状，蛔虫不退出、中毒症状显著血压下降休克等,3.蛔虫性肠梗阻 中药：大承气汤（加减） 氧气驱虫：氧气直接注入胃肠道，输氧前一天禁食高淀粉难消化食物，输氧前4小时禁食，上午空腹输氧15岁以上者输氧12501500ml,1030分钟内输完。 手术治疗：梗阻时间长，呕吐严重；保守治疗无效，病情加重或伴有休克，出现肠坏死现象等。,二、钩虫病(Hook diseases),(一)主要致病阶段和致病机理幼虫：丝状蚴侵入皮肤粘膜引起机械性损伤和过敏反应。经肺移行至小肠内寄生过程，造成肺等脏器机械性损伤，特别在破坏肺泡毛细胞血管。虫体代谢产物和死亡幼虫作为变应原，引起过敏反应。,成虫： 1.机械损伤 口囊和切器附着肠粘膜，肠粘膜出血和溃疡形成，可见35mm浅层出血斑或糜烂。 2.掠夺营养和影响吸收 以血液为营养,肠粘膜损伤后，影响机体对营养物质的吸收 。 3.酶的作用 头腺分泌乙酰胆碱酯酶，降低肠蠕动。 4.吸血活动 导致贫血，进而造成胃酸降低、缺乏，及胃肠功能降低。,(二)临床表现,1.钩蚴性皮炎 皮肤与土壤接触后，在手指、脚趾间、脚背、踝、腕等皮肤出现烧灼、针刺和奇痒感，继而出现充血的小斑点和丘疹，奇痒难忍。12天内出现水泡、局部淋巴结炎；35天内结痂、脱皮、局部症状消失自愈。患者主要是从事旱田作业、石匠或矿工等。,2.呼吸道症状 钩蚴移行至肺，患者出现咽喉发痒、咳嗽、咳痰或剧烈干咳、胸闷、气急、并伴有畏寒、发热等全身症状，过敏性体质者可出现哮喘及一过性肺炎，一般患者可在12周内自愈，重者症状可持续4周以上,3.消化道症状(1)消化道功能: 成虫寄生于十二指肠和空肠上段,感染者大多出现上腹部不适、烧灼感。病初期食欲亢进，易饥饿，但疲乏无力。后期出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀或食后饱胀、腹泻、腹痛或阵发性疼痛，类似溃疡病。要与消化性溃疡进行鉴别。,(2) 上消化道出血: 以黑便、柏油样便、血便、或血水样便为主，有的伴有呕血，随病程发展可出现贫血症状，多数患者并发的疼痛为无规律性。常规止血治疗和抗酸剂治疗均无效。X线钡剂检查无消化道器质性病变，胃镜检查可在十二指肠见有大量虫体，血象中红细胞和血红蛋白显著降低，而网织红细胞和嗜酸性粒细胞明显升高。,(3)异嗜症: 有些钩虫感染者表现喜食一些粗硬件食物如生米、生豆、生果等，常常被忽略。严重感染者或有贫血者可出现食茶叶、碎纸、木屑、破布、煤渣、泥土等。经驱钩虫治疗或补充铁剂症状会消失。,4.钩虫性贫血 一般在钩虫感染后1020周出现贫血，并逐渐加重。轻度：轻度头昏、乏力、活动稍多时感觉气促、心悸，血红蛋白接近正常。中度：头昏、眼花、耳呜、倦苔乏力、精神萎靡、反应迟钝，皮肤蜡黄、粘膜苍白、全身可见凹陷性水肿。心脏扩大、心尖区可闻及、级收缩期杂音，血红蛋白在某种程度5090g/L ，有时出现异嗜症。虫体有100500条。,重度：全身水肿明显，可有腹水、胸腔和心包积液、半卧位，心脏显著扩大，心尖区可闻及级以上收缩期杂音，偶尔可闻及舒张期杂音，指甲变薄、变脆，有的为匙状指。有的患者表现出吞咽困难，血红蛋白为50g/L以下。虫体有500条以上甚至达几千条。,5.婴儿钩虫病 急性便血性腹泻，大便呈黑色或柏油样，患者面色苍白、精神萎靡，发热，并伴有食欲减退、呕吐、腹胀等消化功能紊乱等症状。肺部可问及啰音，心尖区有明显的收缩期杂音，肝脾肿大，血红蛋白低于50g/L,生长发育迟缓。,（三）钩虫病诊断中的主要问题1.婴儿钩虫病 流行区、进行性面色苍，以黑便就诊者； 粪便隐血试验阳性者； 血红蛋白低于50g/L,RBC低于1.5 X 109/L,WBC总数升高，嗜酸性粒细胞大于10%； 有便血，反复粪检查虫卵。,2.钩虫病腹痛 钩虫性腹痛多为隐痛，无节律，服用抗酸剂或进食疼痛不能缓解。胃溃疡多在餐后1小时、十二指肠溃疡多在空腹和半空腹时发作，进食可缓解，发作时表现为钝痛或饥饿样痛，呈周期性发作并有节律性，常伴有嗳气和吐酸水等症状。,3.上消化道出血 来自钩虫病流行区 出血以柏油样便为主，出血时间迁延； 贫血严重、伴低蛋白症，按一般消化道出血治疗无效； 按消化吸收性溃疡或肠炎治疗无效； 嗜酸性细胞增多。,（四）治疗1.钩蚴性皮炎和移行期幼虫 在感染后24小时内，用局部透热疗法。感染后24小时，阿苯达唑400mg/d,3日疗法，噻嘧啶1.5g/d,3日疗法，转阴率较低，但对十二指肠钩虫幼虫效果好于美洲钩虫的幼虫。,2.驱除成虫 阿苯达唑：400mg，顿服，连服23日； 400mg,顿服，间隔10日再服一次； 12岁以下儿童量减半。 甲苯达唑：100mg/次，2次/d，连服3日。对十二指肠钩虫效果优于美洲钩虫。 复方甲苯达唑：甲苯达唑100mg+盐酸左旋米唑/片，每次1片，一日2次，连服2日。 复方阿苯达唑：阿苯达唑67mg+83.3mg/片，3片顿服,3.贫血 在驱虫的同时补充铁剂，硫酸亚铁0.20.3mg/次，3次/d，进食时或饭后服用，12个月为一疗程。服药期间禁忌饮茶，以防铁被鞣酸沉淀而不易被吸收。当血红蛋白上升至120g/L后，继续服用3个月。重度患者血红蛋白在45g/dI以下或有上消化道出血,进行输血。,三、鞭虫病（trichuriasis）(一)主要致病阶段和致病机理 成虫寄生于盲肠、严重感染时亦寄生在结肠、直肠或回肠下段等。 1.机械性损害 成虫以其细长前端插入肠粘膜或粘膜下层，以人的血液和组织液为营养。 2.虫体分泌物的毒性作用 虫体引起的机械性损害和过敏性反应，造成肠壁组织充血、水肿、出血或溃疡等，甚至肠粘膜组织坏死。,（二）临床表现1.轻度感染 一般无明显症状2.中度感染 出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘，以及消瘦、乏力等症状，有时出现荨麻疹、发热、头晕、头痛。3.重度感染 严重腹泻，成虫寄生于直肠时可出现慢性痢疾、伴有腹痛和里急后重，甚至有贫血，儿童患者可出现生长滞缓或大便脱肛现象等。采用结肠镜或直肠镜检查能诊断更明确。,（三）治疗阿苯达唑：400mg,顿服，连服2日甲苯达唑：100mg/次，2次/天，连服3日。对中度或重度感染者可重复一个疗程。硫酸亚铁：对贫血患者，在驱虫的同时补充铁剂，硫酸亚铁0.20.3mg/次，3次/d，进食时或饭后服用，12个月为一疗程。,四、蛲虫病（enterobiasis）(一)主要致病阶段和致病机理 成虫寄生于回盲部，以盲肠、升结肠和回肠末端 。 雌性成虫在宿主睡眠时移行到肛门外产卵，头端和尾端交替地固着和蠕动，产大量产卵，引起肛周皮肤等处的局部刺激，当宿主对虫体的排泄物和虫卵敏感时，产生奇痒难忍感。 继发感染和异位寄生,（二）临床表现1.一般症状 肛周及会阴部奇痒和炎症，影响睡眠。患儿有烦燥不安、夜惊、失眠、食欲减退和消瘦等。2.蛲虫性阑尾炎 阵发性腹痛，右下腹压痛，局部肌紧张不明显，疼痛程度明显轻于蛔虫性阑尾炎。EOS升高。 3.泌尿生殖系统炎症 炎症多见于女性，阴道炎、盆腔炎、尿道炎、膀胱炎。有时会产生炎性包块，EOS明显升高。,（三）治疗阿苯达唑：400mg,顿服，儿童100200mg，顿服，间隔2周重复治疗1次。甲苯达唑：100mg/次，2次/天，连服3日。 蛲虫膏：为含3%噻嘧啶软膏，涂于肛门内和肛门周围，连用一周，具有止痒和杀虫效果。,五、类圆线虫病（strongyloidiasis） 粪类圆线虫感染期幼虫经皮肤或粘膜侵入人体，经肺移行至小肠。虫体在小肠内以孤雌方式生殖产生新一代，并可引起自身重复感染，一旦感染，其所产生的症状较为严重。幼虫也可侵入肺、脑、肝等重要器官.,adout worm egg 自生世代 寄生世代 蜕皮4次经皮感染 stage 杆状蚴 larva （蜕皮2次）,(一)致病机理1.幼虫侵入皮肤 局部皮肤小出血点、丘疹。2.幼虫在肺内移行 破坏肺泡毛细血管，引起出血、或炎性细胞浸润。3.成虫寄生肠道 对肠粘膜的机械性和毒性作用，引起肠粘膜充血为主的卡他性肠炎；严重时形成蜂窝状破坏，产生广泛的腐败斑，引起水肿性或溃疡性炎症。4.超度感染（免疫功能低下时） 丝状蚴经血行播散至肠外组织器官，形成肉芽肿，导致弥漫性类圆线虫病。,（二）临床表现1.皮肤症状 局部皮肤红班、丘疹、浮肿、伴有刺痛或痒感，肛周或其他感染部位反复出现线状或带状荨麻症。2.肺部症状 一过性肺炎、哮喘，重度感染时可出现咳嗽、多痰等。3.消化道症状 轻度：无明显症状或轻度腹部不适。,中度/重度：烧灼样腹痛、腹胀、腹泻，伴有恶心、呕吐、厌食，重者可出现持续性腹泻和血性粘液便、麻痹性肠梗阻和电解质紊乱，甚至发生脱水、衰竭等症状。超度感染（免疫功能低下者） 幼虫进入皮肤、肺部、消化道、肝、肾、和脑等组织，引起迅速蔓延的荨麻症、肺炎、腹泻、出血、脑膜炎、和败血症，甚至死亡*可从粪检中查获杆状蚴、丝状蚴，腹泻患者粪便中检获虫卵，直肠镜检获虫体 。,（三）治疗1.化学治疗阿苯达唑：400800mg/d，连服3日，12周重复治疗一次。甲苯达唑：常用剂量，1周后重复治疗一次。2.支持疗法 纠正水和电解质紊乱、抗休克、防止呼吸功能衰竭，及时使用抗菌素。,第三讲 组织线虫,种类:旋毛虫、丝虫、筒线虫、结膜吸吮线虫、广州管圆线虫、肾膨结线虫、腭口线虫、异尖线虫等。 危害性：多种组织，组织损伤明显比肠道线虫严重，包括免疫病理性损害。,六、旋毛虫病(trichinosis),(一)主要致病阶段和致病机理成虫：寄生于十二指肠、空肠上段的粘膜及粘膜浅层，在感染早期引起肠粘膜卡他性炎症。幼虫：代谢产物引起小动脉和毛细血管的急性炎症、间质炎症和水肿；虫体寄生及氧自由基释放，使心肌和骨胳肌纤维变性和坏死；全身中毒而表现出全身肌肉酸痛,(二) 临床表现1.消化道症状 发生在感染后14天，恶心、呕吐、腹泻，部分患者有便秘、腹痛、厌食等症状。 可通过流行病学、剩的肉食检测病原体2.全身性症状 虫体在体内移行或侵入肌纤维，症状发生在感染1周后，可持续至34周。典型病例出现持续性发热，眼睑及面部水肿，全身肌肉酸痛。 多呈弛张热，一般为3840oC。 眼睑浮肿最早出现，逐到面部，重者蔓延至下肢。,全身肌肉酸痛,以腓肠肌为甚。重者不能翻身，轻触即痛，甚至出现咀嚼、吞咽、眼球活动、深呼吸等均能引起疼痛。 嗜酸性粒细胞升高至10%75%，可检测特异性抗体阳性。 重度感染者出现脱水、虚脱、毒血症、心肌炎、肺炎、脑炎而死亡。（心电图）3.局部肌肉隐痛 感染4周以后可持续数月，表现肌隐痛、四肢乏力，全身症状消退；嗜酸性粒细胞仍升高。 局部肌肉组织活检，可查到幼虫囊包,（三）旋毛虫病诊断的主要问题1. 流行性感冒 有卡他性症状，病程短，嗜酸性粒细胞不升高。2.食物中毒 集体发病，急性胃肠炎症状明显，多见夏秋季节，有食变质食物史。3.病毒型心肌炎 有原发的病毒感染史，淋巴细胞明显升高。4.慢性肾炎 有链球菌感染史，有血尿、蛋白质尿、管型尿，或血压升高。嗜酸性粒细胞不升高。,（四）治疗1.病原治疗 阿苯达唑：2025mg/kg/d,分23次服，57日为一疗程，轻者一疗程，重者间隔1015天重复12疗程。 大量虫体杀死后可释放异性蛋白，个别患者会出现副作用，停药后一般症状可逐渐消失，但严重心肝肾功能损伤者，孕妇、哺乳期、活动性溃疡病者等应慎用。 治疗后症状减轻/消失，12周后特异性抗体转阴性，应考虑治疗有效。,2.对症治疗控制异性蛋白反应：可采用激素治疗，如静注氢化可的松100200mg/d，并口服泼尼松10mg ,每日3次，或扑尔敏8mg,每日3次，待体温正常后停用氢化可的松，泼尼松逐减量。肌痛：呼吸、睡眠、生活正常者可用止痛药心肌炎：控制心力衰竭（洋地黄类强心药）、 消除心律失常（泼尼松、可的松等激素类药物、维生素C、ATP、辅酶A、肌苷等）,脑炎：杀虫、控制异性蛋白反应，同时再加用肾上腺皮质激素类药物、神经细胞活剂、镇静剂等。调节水及电解质紊乱：补充葡萄糖，氯化钠、钾剂等，以防脱水、电解质紊乱所产生的严重后果。,七、筒线虫病（gongylonemiasis） （产出的虫卵自粘膜破溃处进入消化道） 成虫 虫卵（口腔食道粘膜） 被粪甲虫或 蟑螂食入经口感染 囊状体 幼虫 （在粪甲虫和蟑螂消化道内）,（一）主要致病阶段和致病机理幼虫：从胃移行至食道、口腔粘膜内，可引起机械性损伤，一般并不严重。成虫：寄生口腔食道粘膜，并不断快速移行更换寄生部位，产生的炎性刺激，引起寄生部位鳞状上皮细胞增生、淋巴细胞及浆细胞浸润，虫体周围粘膜发生水肿。,（三）临床表现 虫体寄生的局部粘膜可出现水泡、血泡，口腔粘膜有异物移动感、虫样蠕动感或麻木肿胀感，重者可造成声音嘶哑或吞咽困难。若寄生在食道粘膜下层，可造成粘膜溃疡，引起出血，有时伴有食欲不振、胃部不适、恶心等。虫体反复出现会产生神经过敏、失眠、头晕、头痛等症状，一旦虫体取出此症状消失。,（四）治疗 手术从局部粘膜取虫； 针挑、直接用手挤压镊子取虫； 患处外用0.25%1.0%奴佛卡因(总量不超过1g)，有利于虫体自动从寄生粘膜处逸出，虫体取出后，再用消毒剂漱口即可。,八.吸吮线虫病（thelaziasis）,（直接产出幼虫在结膜囊内） 成虫 幼虫（眼结膜囊、泪管） （结膜囊） 蝇舐吸眼分 蝇再舐 泌时食入感染吸人眼 感染期幼虫 幼虫 （蝇头部） （蝇卵巢小管）,（一）主要致病阶段和致病机理成虫: 虫体角质口囊吸附于结膜囊内,造成局部机械性损伤; 虫体体表具有如刀片状横纹,当虫体活动时体表横纹的磨擦损伤眼结膜; 虫体排泄物、分泌物刺激作用及继发细菌感染，可引起结膜炎症反应及肉芽肿形成。,（二）临床表现 以单眼感染为多见。轻度感染者无明现症状，或有眼部异物感、流泪、畏光、分泌物增多等，一般无视力障碍。重度感染者可发生结膜充血，炎症和形成小溃疡，表现出房水混浊、眼压升高、视力下降。婴幼儿有手抓眼和不敢睁眼症状，有时家长可发现患儿眼球内有虫体爬行。如累及泪小管，可导致上、下泪点外翻；在球结膜和睑结膜下，可形成肉芽肿。严重感染者，因组织损伤形成疤痕，造成角膜浑浊眼睑外翻 。,（三）治疗 用1%2%可卡因滴眼，刺激虫体爬出或随眼泪排出，取出虫体既有明确诊断，又有治疗意义。取出虫体后，再用3%硼酸水冲洗，并点滴抗菌眼药水。由于虫体不易一次取尽，故须随访。,九、广州管圆线虫病 （angiostrongyliasis cantonensis）,成虫 虫卵 （鼠动脉） （肺毛细血管） 孵出期蚴 肺-咽-消化道经口感染 侵入螺、蛞蝓等 感染期幼虫 期蚴 （螺、蛞蝓体内） （湿/水环境）,（一）主要致病阶段和致病机理 幼虫：人不是正常宿主，幼虫主要侵入中枢神经系统，虫体在大脑、脑膜、小脑、脑干及脊髓等处，虫体在脑组织移行形成“隧道”，破坏脑组织、出血。死亡虫体周围有大量炎性细胞浸润形成肉芽肿炎症反应。脑部血管扩张，可出现栓样损伤。 成虫：少数幼虫进入肺部也可发育为成虫,但成虫对人体不是主要致病阶段。,（二）临床表现主诉:“头裂开”样疼痛难忍 表现头痛、恶心、呕吐、颈强、发热（多数为低热或中度热，少数为高热）、视力模糊或复视，少数患者发生痉挛、脸部麻痹、斜视、有的出现精神错乱。严重者可有瘫痪、嗜睡、昏迷、甚至死亡。当虫体寄生眼部时，引起眼痛、眼睑痉挛、睫状体充血、视力下降等症状。,（三）临床诊断1.病史 生食螺或转续宿主鱼、虾、蟹等。2.症状 剧烈头痛和神经系统症状。3.脑脊液 压力升高，呈乳白