不明原因消化道出血的概念与诊断

不明原因消化道出血的概念与诊断,背景,消化道出血是常见临床病症大部分患者通过常规的内镜和影像学技术能够探明出血的部位和原因其中约5%的患者经常规检查未能确定出血原因或部位，且常常是反复出血,导致常规检查不能明确出血病灶的因素,内镜检查时病灶已经停止出血，难以发现或易被忽略严重的贫血或血液浓缩导致病变不明显非常慢的出血或间断的出血导致内镜检查和核素扫描阴性病灶部位特殊，如小肠、胆道出血，常规内镜检查不能到达,所有不明原因的消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding, OGIB）的患者均需进行重复的内镜或影像学检查，以期发现可能的病变。,OGIB概念,OGIB是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性，不明来源的持续或反复发作的出血OGIB可分为不明原因隐性出血（obscure occult GI bleeding）和不明原因显性出血（obscure overt GI bleeding） 不明原因隐性出血：指持续性的大便隐血试验阳性（有或无缺铁性贫血），但患者或医生不能识别有出血 不明原因显性出血：指经内镜检查结果阴性，却有临床表现显示仍然存在持续或复发性的出血,OGIB病因,根据患者的年龄、既往史、家族史、用药史及检查等进行综合判断 上消化来源 食管/胃：吻合口溃疡；输入袢残端溃疡糜烂；胃十二指肠静脉曲张；Dieulafoys病变；胃窦血管扩张等 小肠：十二指肠炎；口炎性腹泻；Meckels憩室；Crohns病等 下消化道来源 结肠：憩室、缺血性肠病、感染（如钩虫、鞭虫、类圆线虫、蛔虫、结核性小肠结肠炎等） 直肠：肛裂、痔疮,OGIB病因,根据患者的年龄、既往史、家族史、用药史及检查等进行综合判断 任何胃肠道来源 肿瘤（尤其小肠）、血管扩张/血管发育不良、口服药物引起的出血（如抗凝剂）、血管炎/血管瘤（肠内、外血管瘤）、主动脉肠瘘、其他肿瘤（Kaposis肉瘤、淋巴瘤、类癌、黑色素瘤）、息肉、毛细血管扩张、肝、肾等脏器衰竭、放射线引起的黏膜损伤 肠外来源 胆道出血、胰性出血、咯血、鼻咽部（如鼻nu、牙龈出血）等 无原因可寻,OGIB与病变部位,整个消化道均可发生OGIB即使病变位于标准内镜可进行检查的部位如：食管、胃、结肠，也常会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现在临床工作中，即使进行了标准内镜检查未发现出血病灶，也不能对已检查过的部位如食管、胃、十二指肠、结肠等放松警惕，尤其是复发出血者，原来检查可能存在不准确的情况，重复仔细和有经验的检查是必要的除了标准内镜可检查的部位，小肠和肠外来源（如胰胆管）的OGIB是内镜难以到达的部位，这些“特殊部位”的病变常常成为OGIB的病因,小肠疾病引起的OGIB,以往的检查手段使大部分小肠出血不能明确病因，使小肠疾病成为OGIB的主要部位及原因2000年后胶囊内镜（VCE）和双气囊小肠镜（DBE）的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠OGIB的疾病谱有了新的经验和认识常见病因 肿瘤：3050岁患者常见 Meckels憩室：30岁的患者常见 血管病变：老年人常见,肠外疾病来源的OGIB,较少见诊断困难主要包括：胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘,肠外疾病来源的OGIB,胰性出血 病因 胰腺炎形成的假性囊肿可压迫胃肠形成糜烂、溃疡或 瘘引起出血 急性和慢性胰腺炎是形成假性动脉瘤的常见原因 假性动脉瘤可以是胰周动脉自我消化形成，或者是假性囊肿侵犯并包绕动脉形成 脾动脉最易受累，占60%65%；其次是胃十二指肠(20%25%）；胰十二指肠动脉（10%15%）等 临床表现：表现为胰管出血（血液进入胰管中），上、下消化道出血（侵入临近空腔脏器），腹腔内出血，或者表现为胰腺假性囊肿的体积突然增大,肠外疾病来源的OGIB,主动脉肠瘘 病因：隐匿，一般发生在有过腹内血管手术的患者 临床症状：腹痛、反复出现的消化道出血、腹部可触及 搏动性肿块 好发部位：十二指肠的第3、4段 特点：出血一般比较凶险，病死率高，有时来不及诊断和抢救,肠外疾病来源的OGIB,胆道出血 病因：胆道梗阻伴有胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤内镜逆行胰胆造影（ERCP）、腹腔镜胆囊切除术、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、活检、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等后,出现上消化道出血者 临床症状 腹痛、黄疸和上消化道出血，并且呈周期性发作（大量血液涌入胆道，造成胆道内高压，血液在胆道内积聚凝固，出血可自行停止，待血凝块排出或溶解后，出血又可再发） 在原发病是肝脏疾病伴有黄疸或感染时，典型表现被掩盖，而出血又“隐匿”，诊断胆道出血会很困难,OGIB的诊断检查,VCE 适应症：主要应用于小肠出血的检查 通常无需特殊的肠道准备 诊断的准确性为50%60%，但诊断的不确定性和假阴性率30% 检出率：与出血方式和特征有密切关联 持续性出血较为明显的小肠出血中病灶的检出率可达92% 仅有大便潜血阳性或贫血,检出率仅为44% 以往曾有出血、但检查时无活动性出血者的检出率则低至13% 对肿瘤、Crohns病和非甾体抗炎药（NSAID）相关性溃疡的诊断可靠性较高 缺点:存在不能进行活检和治疗、有嵌顿的危险、在出血量较多时视野不清等 可作为DBE检查前的筛选手段,OGIB的诊断检查,DBE 适应症：小肠出血性疾病 对OGIB病因诊断率为60%77% DBE的优势在于能够对可疑病灶进行观察 和活检，并可进行内镜下止血治疗，如APC、注射止血或息肉切除等,OGIB的诊断检查,DBE 国内有研究显示：147例DBE检查病例，因OGIB行DBE检查者81例，占55%，病程为4d30年。75%（61/81）的病例通过检查明确出血原因 国外报道，137例行DBE检查的患者中，OGIB患者有90例（66%），出血患者总体阳性率为79% 76.0%的患者行DBE后有了明确的治疗方案，其中21.5%的患者行各种不同的内镜下治疗,OGIB的诊断检查,放射学检查 小肠双对比造影 阳性率在10%左右 可发现肠腔狭窄、扩张、溃疡、憩室和肿瘤病变 一般不能发现血管性病变以及小的肿瘤、息肉等 血管造影 应用广泛 对各种病变的综合阳性率在所有影像学检查中最高，当出血速度0.5ml/min，造影时可见造影剂外溢，阳性率85% 对多数病变具有定性和定位作用 在发现动脉有活动性出血时可行药物灌注治疗和动脉栓塞治疗 并发症有肾衰竭和缺血性肠炎等,OGIB的诊断和检查,放射学检查 放射性核素检查 原则上在肠道的出血率达0.1ml/min，出血量达到23ml就可被探测到出血，但是由于其不能准确定位，且假阳性率较高，近年来应用该方法检测呈下降趋势 CT肠道造影 对肿瘤、炎症和憩室的显示较好 对血管畸形显示不满意 临床价值仍在研究中,OGIB的诊断检查,外科手术 是最后的方法 对于不明原因的小肠来源的消化道出血，单纯剖腹探察的确诊率仅为31%65%，但是联合术中内镜后其确诊率可提高到50%100% 术中内镜可经口、经鼻和经肠途径,总结,对于一开始诊断为OGIB，经过后来多种方法的应用而成为病因明确的出血性疾病，即不再是OGIB不同时间、不同的技术水平对OGIB的诊断及概念不同目前小肠的内镜检查还有一定的困难，尚不普及，但较数年前已有了