第三节消化性溃疡

消化性溃疡,指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡。也可发生在食管下端、胃空肠吻合口周围和麦克尔憩室。由于溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关，故此称为消化性溃疡。因溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。,一、病因与发病机制,发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部损害因素和粘膜保护因素之间失去平衡所致。（一）损害因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中起决定作用，但GU侧重于保护因素削弱，而DU则侧重于损害因素增强。,幽门螺杆菌的感染,形态 S形的螺旋弯曲菌，头端有二根鞭毛 定居 胃黏膜上皮细胞表面和黏液底层，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植,幽门螺杆菌的致病因子,定植因子 螺旋形菌体 鞭毛 黏附因子及胃上皮细胞有黏附因子的特异性受体 损害因子 尿素酶 空泡毒素（VagA）蛋白 细胞毒素相关基因（CagA）蛋白 Hp的黏液酶 Hp的脂多糖具有内毒素的作用 Hp的酯酶和磷脂酶A Hp产生低分子蛋白 Hp可激发机体产生抗体 Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素， 同时也损害了局部黏膜的防御/修复机制，导致溃疡发生。,溃疡显微镜下观,胃酸和胃蛋白酶,胃液pH4时 胃蛋白酶原即失去活性DU BAOMAO GU BAO 和MAO可正常、DU胃酸分泌增多的因素： 壁细胞总数增多 壁细胞对酸的刺激敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制有缺陷 迷走神经张力增高,三、临床表现,临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。（一）症状：1、上腹痛：注意DU与GU的疼痛在性质、部位、发作时间、持续时间及一般规律上的鉴别。2、其它胃肠道症状：3、全身症状：（二）体征：（三）并发症：出血（最常见）、穿孔、幽门梗阻、恶变,1. 上消化道出血： 是PU最常见的一种并发症，估计发生率10%25%，占上消化道出血病因的50%，表现为呕血、黑便、周围循环衰竭、心悸、头昏、软弱无力，其中约有10%15%可无PU临床症状，而是以出血为首发症状，急诊内镜检查可明确出血原因、部位。,临床表现为黑便伴有或不伴有呕血，严重者可发生休克、昏厥等。发生大出血前，患者多有腹痛加剧，出血后常可缓解。血中红细胞数及血红蛋白量多在出血后3-4h才开始降低，故出血初期的血象不能真正反应失血的程度。,经紧急内科处理后出血停止，可在病情稳定后作X线钡餐检查或胃镜检查。如果出血反复不止，则可争取在2448h内行紧急胃镜检查或急诊手术，以确定出血部位和原因。,2. 穿孔： PU穿孔引起三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）； 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）； 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。 发生率GU为25%，DU为610%。,临床表现是：突发腹上区剧烈疼痛，持续并逐渐加重，继之波及全腹，伴有恶心、呕吐。腹壁呈板状僵硬，有压痛和反跳痛。多数有肝浊音界缩小或消失。严重者可出现休克。,3. 幽门梗阻： 发生率为2%4%，主由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，恶心、呕吐，呕吐物为酸臭隔夜食物，严重者可致失水和低氯低钾性碱中毒。 常发生营养不良和体重减轻。 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。 器质性梗阻：疤痕形成狭窄或与周围组织粘连，形成永久性狭窄。,较常见，主要发生在幽门管溃疡或十二指肠球部溃疡。多由于溃疡活动引起炎性水肿或幽门平滑肌痉挛所致。大多为暂时性梗阻，经积极治疗后可缓解。如慢性溃疡反复发作，可在局部形成疫痕组织导致器质性梗阻，常需手术治疗。,幽门梗阻时，由于胃排空延迟，可出现腹上区胀满不适，患者常畏食、恶心、呕吐，呕吐物常为含酸酵宿食。无胆汁。查体可见患者腹上区膨隆及扩大的胃形，有明显的胃蠕动波及振水音。晚期由于严重呕吐可发生脱水或低钾低氯碱中毒。,4. 癌变： 少数GU可以发生癌变，癌变率在1%以下，下列情况注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上； 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差； X线检查提示胃癌； 粪OB试验持续阳性； 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者。,癌变发生以后，消化性溃疡的典型节律性疼痛消失，而代之以癌变的不规则疼痛和全身状况日趋下降。凡年龄在45岁以上的慢性胃溃疡患者，症状顽固，出现明显消瘦或不明原因的贫血，或经严格的内科治疗8周无效，同时粪便潜血持续阳性，经证实有胃酸缺乏 应警惕。,胃与十二指肠溃疡比较,胃溃疡 十二指肠溃疡 （gastric ulcer GU） （duodenal ulcer DU）部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 2.5cm 15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60% 血清促胃液素测定 对有促胃液素瘤的病人 可做此项测定 X线钡餐检查直接影象 龛影 良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外 周围有一光滑环堤黏膜皱襞向外辐射间接影象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部有激惹 及球部变形,钡剂检查征象,胃镜检查和黏膜活检,良性胃溃疡 恶性胃溃疡 部位 胃窦胃小弯侧 胃体高位、胃底、大弯侧 大小 2.5cm 形状 圆形或椭圆形，形状规则 形状不规整 边缘 光滑、平坦 呈堤状隆起，不光整 底部 平坦有洁净的白苔覆盖 高低不平被有污浊的苔 周边 黏膜皱襞呈放射状向溃疡 黏膜皱襞有破坏中断糜烂 集中质地 较软，慢性溃疡也可较硬 质地脆、硬易出血 病理 无癌细胞 可发现癌组织 良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。 十二指肠溃疡一般不恶变。,溃疡纤维内镜检查,溃疡纤维内镜检查,溃疡纤维内镜检查,溃疡纤维内镜检查,四、诊断,1. 病史与主要症状可作出初步诊断 2. X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊， 8090%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、 胃大弯侧痉孪性切迹 不能作为确诊依据。,3.内镜检查和粘膜活检 对区别良、恶性溃疡具有重要价值，可作病检和HP检测，是发现早期胃癌的重要手段。 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，内镜下分为活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。,4. X线钡餐检查检查方法：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者气-钡双重对比造影能更好显示黏膜象。有直接征象和间接征象。 直接征象：龛影（突出于胃十二指肠轮廓外）； 间接征象：局部压痛、对侧痉挛性切迹、球变形或激惹征象等。,四、治疗,目的 消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、避免并发症 一般治疗 生活有规律，劳逸结合，饮食易消化， 避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物 药物治疗 （一）根除幽门螺杆菌 根除与清除的概念 清除是指Hp感染者,经过一个疗程的抗Hp治疗结束时, 立即复查Hp为阴性，只是Hp暂时的抑制，停药后Hp感染很快复发。停止治疗一月后或更长时间复查Hp，如为阴性，称之为根除。根除后可降低复发率。,根除Hp的治疗方案,方案：以胶体铋剂为中心三联疗法 胶体枸橼酸铋钾 +羟氨苄青霉素+ 甲硝唑 CBS 德诺 240mg 2/日 阿莫西林 1.0g 2/日 甲硝唑 0.4g 3/日 以质子泵为中心的三联疗法 奥美拉唑 + 阿莫西林 + 甲硝唑 奥美拉唑20mg 1-2/日 余同上 其他可替代的抗生素有克拉霉素、呋喃唑酮、四环素、庆大霉素等。疗程：7-14天,（二）抗酸治疗,1.H2受体拮抗剂 作用机理：H2受体拮抗剂可与组织胺竞争性与壁细胞膜上H2受体相结合，拮抗组织胺刺激胃酸分泌作用 药物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 剂量 800mg/日 300mg/日 40mg/日 300mg/日疗程 6-8周 8-12周 副作用 较少 可出现乏力、头痛、嗜睡和腹泻， 肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和阳痿等。2.质子泵抑制剂 H+、K+-ATP酶抑制剂 药物 奥美拉唑 兰梭拉唑 潘托拉唑 剂量 20-40mg/日 30-60 mg/日 40-80mg/日 疗程 4周， 部分需6-8周 副作用 很少 3.其他的抗酸药 氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠、碳酸钙等,（三）黏膜保护剂,1.硫糖铝 剂量 0.5-1.0g 3/日 副作用 便秘、肾功能不全者不宜长期使用2.铋剂 胶体次枸橼酸