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病案质量管理小组病案质量管理小组 活动记录本活动记录本 科室 科室 年度 年度 病案管理小组年度培训计划 培训 日期 培 训 内 容 科室病案管理小组培训记录 培训日期 地 点 主 讲 人 参 加 者 培训内容 年 科 病案管理小组持续改进年度总结 科病案管理小组花名册 姓 名性 别 年龄 职 务 职 称 组长 副组长 组员 病案质量管理小组检查考核 管理制度病案质量管理小组检查考核 管理制度 1 建立健全病历管理组织体系 设立院科二级病历管理组织 院方由医务科组织检查 考核 各科设病历质控医生和质控护士 负责病历质量管理工作 2 院 科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫 生厅 病历书写规范 各级各类医务人员严格按 病历书写规范 要求书写病历 3 科室病历质控医生 护士 医疗组长 护士长 科主任严格 按 病历书写规范 要求检查每份病历后再签字 应及时发现 记 录存在问题 并及时整改 4 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 1 病历中的首次病程记录 术前谈话 术前小结 手术记录 术后 产后 记录 重要抢救记录 特殊有创检查 麻醉前谈话 输 血前谈话 出院诊断证明等重要记录内容 应由本院主管医师书写 或审查签名 手术记录应由术者或第一助手书写 如第一助手为进 修医师 须由本院医师审查签名 2 平诊患者入院后 主管医师应在 8 小时内查看患者 询问 病史 书写首次病程记录和处理医嘱 急诊患者应在 5 分钟内查看 并处理患者 住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成 因抢救患者未能及时完成的 有关医务人员应在抢救结束后 6 小时 内据实补记 并加以注明 3 新入院患者 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记 录 一般患者每周应有 2 次主任医师 或副主任医师 查房记录 并 加以注明 4 重危患者的病程记录每天至少 1 次 病情发生变化时 随 时记录 记录时间应具体到分钟 对病重患者 至少 2 天记录一次 病程记录 对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录 对病情稳 定的慢性病患者 至少 5 天记录一次病程记录 5 各种化验单 报告单 配血单应及时粘贴 严禁丢失 外 院的医疗文件 如作为诊断和治疗依据 应将相关内容记入病程纪 录 同时将治疗文件附于本院病历中 外院的影像资料或病理资料 如需作为诊断或治疗依据时 应请本院相关科室医师会诊 写出书 面会诊意见 存于本院住院病历中 6 出院病历一般应在 3 天内归档 特殊病历 如死亡病历 典型教学病历 归档时间不超过 1 周 并及时报病案室登记备案 5 医院每季度对各科的现病历 每季对各科的存档病案 组织 有关人员进行检查评分 医务科每季对全院的病历进行质量分析 并及时将存在的问题反馈到科室 科室必须制订整改措施 并加以 落实 6 病历质量检查评分与医院奖惩规定 医疗组长考核 科室目 标责任及职工年度考核挂钩 美姑县人民医院 上级部门持续改进考核通表上级部门持续改
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