高血压的现代治疗

高血压的现代治疗 -如何保护肾脏及重要器官,范 兴 忠,Pickering曾说：“没有明确的分界线动脉压与死亡率之间的关系是量的关系，血压越高，预后越坏。,血压的测量,准备体位袖带 测量,肾脏与高血压,1肾脏参与正常的血压控制分两类： 一是与维持细胞外液（ECF）容量有密切联系的机理；二是与肾脏分泌神经递质密切有关的机理。11 细胞外液容量的控制1.2神经递质的作用机理 （1 ）肾素-血管紧张素系统（RAS） （2 ）肾交感神经系统 （3） 前列腺素 （4） 激肽 肾激肽释放酶激活后，可使激肽原转变为缓激肽。（5）NO ANP （6）髓质中性降亚脂,高血压的诊断标准表1 1999年WHO关于血压水平的定义和分类1,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 =180 =110单纯收缩性高血压 =140 90亚组：临界高血压 140-149 140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。多种危险因素干预试验（MRIFT,N=347978）:SBP越高，脑卒中、冠心病死亡率越高。血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危险就增加一倍。,主要降压药物选用的临床参考（2004中国高血压防治指南）,见表,高血压肾脏损害的药物选择,高血压合并肾脏损害的降压药物，首选ACEI或ARB。应用ACEI时，一定要低盐。应用ACEI后，若肌酐浓度没有改变，说明患者对该药不敏感，理想状况为肌酐浓度有所上升，上升幅度为基础水平的30%以内，若上升过高，需要停用。还需要注意高血钾问题。 对于合并严重肾脏损害者，不建议应用ACEI。目前也有人提出可放宽ACEI的适应证，将过去应用于肌酐3mg/dl扩大到4mg/dl。但最终的结果还需要以指南为准。,ARB与ACEI的作用机制相同，但对血液动力学影响比ACEI轻，一般用于2型糖尿病肾病，临床上对于ARB与ACEI单用或是联合应用，尚存在一定的争论，ONTARGET（ARB与ACEI单用和联合应用）对心血管的影响试验是针对该争议进行的一个大样本试验，尚未结束，相信它的试验结果能给争论下一个定论。,肾脏疾病的降压治疗中降压药物的剂量,卡托普利75-450mg/d 氯沙坦（losartan）25-100 mg/d依那普利10-140mg/d 缬沙坦（valsartan）80-240mg/d福辛普利20-40mg/d伊贝沙坦（Irbesartan）150-900mg/d苯那普利10-40mg/d Candesartan 2-32mg/d雷米普利2.5-20mg/d赖诺普利20-40mg/d,ACEI与ARB在肾脏的作用不尽相同,参数 ACEIs ARBs蛋白尿 尿酸 *肾小球滤过率 高钾血症 血压下降 全身蓄积 Yes NoAT2受体刺激 ,ACEI与ARB使用ACEI时应注意,1）SCr265umol/L(3mg/dl):ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高血钾。服ACEI期间应检测Scr及血钾变化，用药前两月，宜每1-2周检测一次；2）双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合率。培垛普利（30%、卡托普利、依那普利蛋白结合率。氯沙坦（99%）、伊贝沙坦（90%）蛋白结合率高。,高血压患者：内皮功能紊乱影响预后,患者数,随访时间 (月),无事件生存,从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系,0.0,0.2,0.4,0.6,1.0,内皮功能好 (n = 75),内皮功能中(n = 75),内皮功能差(n = 75),225,164,132,73,52,41,27,10,-,-,-,-,0.8,12,24,48,36,60,72,84,P = 0.0012,Perticone F et al. Circulation. 2001;104:191-196.,血管紧张素II导致内皮功能紊乱,氧化应激,内皮功能紊乱,内皮素儿茶酚胺, NO 局部介质,生长因子细胞因子基质,蛋白质水解 炎症,VCAM/ICAM细胞因子,PAI-1, 血小板聚集, 组织因子,血管收缩,血栓形成,炎症反应,斑块破裂,血管损伤与重塑,临床事件,Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052., 组织ACE, Ang II,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,Higashi Y, et al . Jam Coll Cardiol. 2000;35:284-291.,ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较,高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47),最大前臂血流(mL/min/100mL组织）,血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组,ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P70%的病人需联合应用CCB，否则血压难以达标6、高血压合并慢性肾病者，80%需要合并应用ACEI/ARB+CCB，否则血压难达2mg/dl时，建议加用袢利尿剂，也可加CCB。最近的研究显示，用ACEI和ARB双重阻滞肾素血管紧张素系统在降低血压和蛋白尿是很有效的。,左室肥厚,减轻左室肥厚的最重要的方法是降低血压，首选ACEI及ARB。LIFE试验证实在原发性高血压左室肥厚患者，氯沙坦组比阿替洛尔组有更显著的左室肥厚消退作用。,妊娠高血压,妊娠高血压定义尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义SBP140mmHg或DBP90mmHg。高血压可增加母亲与胎儿的危险，SBP170mmHg或DBP110mmHg应视为急症，需住院治疗，可静脉使用拉贝洛尔或口服甲基多巴、硝苯地平。动物实验证明ACEI和ARB有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于妊娠妇女。,单纯收缩期高血压,单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压中的一种常见类型，最近几年来的许多大规模临床试验和流和病学研究证实，收缩期高血压比舒张期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和病死率。多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括SHEP、Syst-Eur和Syst-China,