方剂学第二章 泻下剂

第二章 泻下剂,一、概念： 泻下药通便、泻热、攻积、逐 水里实证二、适应证：里实证,三、分类：热结证寒下剂 寒结证温下剂 燥结证（“无水停舟”）润下剂 虚结证（“无力行舟”） 水饮壅盛逐水剂 体虚里结攻补兼施剂,四、注意事项：1、年老体虚、经期、产妇、病后伤津以及亡血者慎用；孕妇禁用。2、中病即止，不可过剂。3、下后忌食生冷油腻。,第一节 寒下适用病证：里热积滞实证。组方配伍规律： 寒下药配行气药、活血药,大承气汤伤寒论,【学习意义】阳明腑实证的基础方；寒下法的代表方。【适用范围】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。（3） 里热实证之热厥、痉病或发狂。,主证病机分析：,阳明腑实证,热实互结于胃肠,痞：自觉胸脘闷塞不舒。,满：脘腹胀满，按之有抵抗感。,燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。,实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。,【方义讲述】,大承气汤证是一个典型的阳明腑实，由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有源源不断的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。,到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。,凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重。日晡是什么时间呢？一般下午35点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。,在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢？,还有一个问题就是：舌苔。我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证：辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨。在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。,这里还要注意一个煎服法的问题，大黄后下，芒硝就用不着了，因为芒硝见水就化，它是盐类，它是由朴硝提练出来的，朴硝是很杂很粗糙的东西，通过加工以后，变成芒硝这就比较纯净，见水就化，最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明，煎煮的时间少一些，它泻下的作用强一些,热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。,临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通，这可要注意，热结旁流是里边热太甚，大便燥结的不能出来，而里热蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有实，此时还要注意闻诊，大便虽然是水，热毒的臭味特别强，看到是稀水，还要急下，不能犹豫，只有热清，自然就不下流，下流消耗津液明显，热也伤津液，津液有此二路损失，阴伤更甚。所以在这个时候，就要“急下存阴”，因为到了这个时候，所存的阴液很少了，不赶快急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气的主要作用。,热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。,痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂为胃肠实热上扰心神所致。,功用：峻下热结,（“釜底抽薪，急下存阴法”对于实热内结而阴液大伤之证用峻下剂荡涤实热积滞，从而达到迅速保存阴液，挽救阴液的目的的治法。）,药物组成,大黄酒洗四两,芒硝三合冲服,枳实五枚,厚朴去皮半斤,方解：,君臣佐,大黄：苦寒通降，泻下实热积滞,芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥,厚朴：下气除满枳实：行气消痞,大承气汤用法：,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” 伤寒来苏集,运用：,辨证要点：痞满燥实四症俱全，舌红苔黄，脉沉实。使用注意： 1、体虚慎用。 2、中病即止。,随证加减：1、气虚，加人参适量；2、津亏，加玄参、生地。,附方：1、小承气汤伤寒论,组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：痞、满、实而不燥之阳明热结轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,【方义讲述】,小承气就是这个大承气汤去掉了芒硝，而且把厚朴和枳实的用量减少。它主要症状轻，跟大承气汤比较，轻，特别它的热不如大承气甚，所以它没有“手足濈然汗出”，它可以有潮热，日晡热剧。轻的问题通过临床上看舌苔，摸体温。还有一个神志的问题，小承气的谵语它不可能与大承气一样，伤寒论讲到大承气汤“独语者如见鬼状”，还会出现“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因为它已经把肾水伤了，刚才已提到伤阴的问题，把真阴给伤了，这才眼睛看东西不清楚了，如见鬼状，这就说明它的神志已经不清了，胡说八道，这在热病人热重的时候，有这情况。,还有一个问题，不当用芒硝而用了，那就容易伤损下焦的阴血，咸能伤血，中医有好多东西不好理解，咸能润，就因为能够润，正因为它能润，所以可以软坚，是它的好处，可是不当用而用了，它反而可以伤血。它之所以伤血，就是因为芒硝泻，泻了以后，肠中津液的损耗，下焦的阴血就更加损伤了。这里意思是泻利过度，造成阴伤，造成气伤。另外一个问题，芒硝不当用而用了以后，虽然一次可以见效，但是造成了再次大便的困难。 所以这个问题是要注意的，这不仅仅指的承气，我们在任何便秘当中，都要注意这个问题，不要单纯用大黄，用芒硝，现在还有个番泻叶。,2、调胃承气汤（伤寒论）,组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明热结，燥实在下，而无痞满之证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,三个承气，很好记，大承气汤是痞满燥实，在医宗金鉴中还加了个坚字。如果是痞满实而不燥，要用小承气，去芒硝防止伤下焦阴液。如果上焦痞满不严重，而主要是燥实，就看调胃承气的证，由于大便不出来，由于汗多，大便秘结，汗多生热，口渴，谵语，这样情况，这说明它内里有热，再加上舌苔一看，不仅有热，特别是有形的实邪相积，同时中脘的痞满没有什么，而主要是在脘腹，那么在这样的情况，说明了主要是大便燥结在里，因为热甚阴伤，燥结在里，那么这样的情况，就用调胃承气汤，有燥实而无痞满者，去枳朴，枳实和厚朴，恐伤上焦的阳气，无故的用枳实、厚朴，下气、行气，就要伤上焦的阳气，实际上就是中脘的阳气。这里要注意，都提到个脘，刚才讲痞满也是脘，讲调胃承气脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，这样注意，因为在上脘，当吐，在中脘可以消，在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积，它区别不同部位因势利导，都提到一个脘字。,三承气汤比较（阳明腑实证、大黄）,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症,组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,趣味记忆法：1.大承气汤：小黄识谱（芒硝 大黄 枳实 厚朴）2.小承气汤：大黄朴实 （大黄 枳实 厚朴）3.调胃承气汤 ： 大干（甘）忙（芒 ） （大黄 甘草 芒硝）,大黄牡丹汤金匮要略肠痈基础方,主治证侯病机分析：,肠痈初起，湿热郁滞证,湿热搏结气血,湿热郁滞肠中，不涉膀胱,气血郁滞，营卫失和,湿热郁蒸,郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。,小便自调。,时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）,舌苔薄腻而黄，脉滑数。,辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。,大 黄 牡 丹 汤,丹皮,桃仁,冬瓜子,大黄,芒硝,功用：泻热破瘀，散结消肿,方解：,君 大黄荡涤湿热瘀结。 丹皮凉血化瘀。臣 芒硝软坚散结，助大黄攻下。 桃仁活血化瘀 佐 冬瓜子清肠利湿，排脓散结。,随证加减：1、热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；2、血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,运用：,使用注意： 肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,趣味歌诀法：大黄牡丹汤：大人忙担冬瓜（大黄 桃仁 芒硝 牡丹皮 冬瓜子）,第二节 温下,适用病证：里寒积滞实证。组方配伍规律： 以泻下药为主，配伍： 1、温里药（附子、干姜） 2、益气药（人参、甘草）,温脾汤备急千金要方 脾阳不足，寒积中阻的常用方。,主证病机分析：阳虚寒积证。,寒积阻于肠道,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。,脾阳不足,手足不温，不渴，苔白，脉沉弦而迟。,温脾汤组成,大黄五两,当归三两,人参三两,甘草二两,干姜三两,芒硝二两,附子二两,功用：攻下冷积，温补脾阳。,方解：,甘草人参当归干姜芒硝附子大黄,君 臣 佐 佐使,配伍特点：,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,运用：,辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。,随证加减： 1、腹中胀痛，加厚朴、木香； 2、腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,【方义讲述】,温脾汤从表面上看，可以说是通因通用的，它不仅治疗大便秘结，还可以治疗虚泻久痢。但是它治这个久痢赤白有手足不温，脉沉弦，脉沉为在里，脉弦为寒、为饮、为水，这个是从金匮里面是这样讲的，痰饮水气都可以见到这样的脉象，所以从这两点来看，没有热象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄泻不已，说明了里面无热，而且这个腹痛必然是拒按的，这才能说明它是泻的归泻的，没有去的还留着，正因为里面的积没有去，所以它这个利不会好。,大便秘结这个好理解，着重是久泻久利，下痢赤白，还要用温下的办法，就是因为长期的病了以后，脾胃阳虚，虽然下利、虚泻没有好，可是它里面还是有积滞存在，这种情况在临床上是会见到的，特别在痢疾当中，饮食不慎的人，更容易见到这样的情况，因为俗话有句话：饿不死的疟疾，吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃，不要吃饱，这是老百姓的俗语，后来又加了一句，叫饿不死的伤寒，就是这些病，不宜多吃。所以在痢疾当中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉积，这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状，来用温下的药，既去其寒，又去其积，所以从表面上看是通因通用，而一通以后，实邪一去以后，他的泻痢就可以止。,趣味歌诀法：温脾汤：黄夫人当家炒姜忙（大黄 附子 人参 当归 * 甘草 干姜 芒硝）,第三节 润下,一、适应证：燥结证及虚秘证。 （“无水停舟”证及“无力行舟”证）二、组方配伍规律： 1、前者以润下药为主，常配寒下药及滋阴养血药；2、后者以补肾润肠药为主，配升清降浊之品。,麻子仁丸（脾约丸）伤寒论 “脾约”证常用方；润下法的代表方。,主证病机分析：胃肠燥热，脾约便秘证。“脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。” -伤寒明理论,麻子仁丸,麻子仁,芍 药,枳 实,大 黄,厚 朴,杏 仁,功用：润肠泄热，行气通便。,方解：,君 麻子仁润肠通便。 臣 杏仁1、润肠；2、降气以助通畅下实。 芍药养血敛阴，缓急止痛。 佐 小承气汤泄热行滞。 使 蜜1、润燥滑肠；2、调和诸药。,【方义讲述】,麻仁的特点是可以滋脾阴，可以润肠，它还兼能补脾气，因为它味甘性平，所以它还兼能补脾气。那么杏仁的问题呢？它就是降气润肠，那么芍药，它本来就是养阴补血的药。所以这个问题就更清楚。它的好处就是泻而不伤阴，它所治的证，顺便解释一下：脾约。它是由于胃中燥热，脾阴伤了，所以叫脾约，可以这么理解，因为“约”字可以理解为贫的，津液贫了，脾输津液的作用受到了约束，因为它本身不够，而由于胃中燥热一个方面，消耗津液，由于胃的问题，由于脾气约的问题，由于它津液直接下趋膀胱，所以小便多，大便难。,所以你把大便一通，燥热就泻，而且在这个用药里面，它考虑到脾气的问题，所以对麻仁的问题 ，要特别提一提，麻仁是味润下药，不同于其它的，润肠泻下，还有几味药：郁李仁、松仁，这都是润的药，那瓜蒌仁就更厉害一点。那么麻仁在这里能润，兼能补脾气，这点不同；郁李仁不仅能润肠，还能利小便；松仁能清肝热，又能润大便，清肝热、散风热、润肠通便；所以它用这些药对于老年性的习惯性的便秘，产后，产妇的便秘，都有好处，就因为它照顾到阴血的问题，不是单纯泻下的问题，它通过滋阴补血来润肠、通便，这是一种办法。,本方配伍特点： 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。本方剂型服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,运用：,辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。使用注意： 年老体虚，津亏血少者，不宜常用，孕妇应慎用。,随证加减： 1、痔疮便秘，加桃仁、当归； 2、痔疮出血，加槐花、地榆； 3、伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,趣味歌诀法：麻子仁丸：朴实妈要黄杏蜜（厚朴 枳实 麻子仁 芍药 大黄 杏仁 蜂蜜 ）,附方 济川煎景岳全书 肾虚便秘的常用方,主证病机分析：,肾虚便秘,肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,肾精不足,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：温肾益精，润肠通便,方解： （君）肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠。 （臣）当归养血润肠； 牛膝补肾壮腰，善于下行。 （佐）枳壳行气导滞。 泽泻泄肾浊 （使）升麻（少）升清降浊。,【方义讲述】,当它下焦阳气正常的时候，下焦的火，肾阳，或者说命门之火正常的时候，能够温养下焦的时候，它才能把人体之阴化为人用，所谓蒸水化气，这样的阴，才是真阴，才是养人之阴。阳气虚，下焦寒，这个阴，就是死阴，或者叫邪水。因此在补肾的时候，无论它是阴或是阳，都考虑到它补的时候适当的利，这个利就是祛其不能受阳气温化的水。老年人肾虚便秘，用这个，着重的是温肾、润燥、润肠，升降并用，同时还通利小便，既要润肠，又要通利小便，通小便干什么呢？去它下焦的寒水，那就能更好的温肾润肠。,本方配伍特点：,一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。,运用：,辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意： 邪热伤津及阴虚者忌用。,随证加减： 1、气虚加人参； 2、有火加黄芩； 3、肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,趣味歌诀法：,济川煎 ： 牛肉只归谢妈（牛膝 肉苁蓉 枳实 当归 泽泻 升麻）,第四节 逐水,一、适应证：水饮壅盛于里， 正盛邪实之证。二、组方规律：以峻下逐水药为主 （大戟、芫花、甘遂） 配：养胃扶正药（大枣）,三、注意,1、宜形气俱实者，虚人慎用 （可与补益剂配合或交替应用）。 2、中病即止。3、肿胀消，当调养脾胃，培土御水。,十枣汤伤寒论泻下逐水的代表方； 治疗悬饮及阳水实证的常用方。,主治： 1、悬饮（胸腔积液）； 2、水肿臌胀（肝硬化腹水）。,病机与证候分析,上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮邪犯胃，胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦,水饮壅盛,头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气