ACS合并出血高风险抗栓治疗

急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗,于连慧,抗栓治疗策略-平衡,抗栓治疗策略,心血管事件风险下降25%,大出血风险上升4%,支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%,内 容,1 出血风险及危害2 出血危险因素及出血评分3 预防和处理出血并发症4 住院期间出血患者的抗栓治疗,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,各大临床研究大出血发生率,患者比例(%),Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;28:1193-1204,GRACE研究结果：不同类型CHD严重出血发生率3.9%,不同抗栓方案的严重出血发生率,GRACE结果：出血部位,90.5%仅为一个部位出血,最常见的出血并发症,胃肠道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%,血管穿刺部位：63.0% 胃肠道出血： 11.0%腹膜后出血： 6.0%脑出血： 2.5%其中需输血的患者 5.4%,PCI,Major Bleeding, Ischemic Endpoints, Mortality,P0.0001 for all,Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.,ACUITY研究中PCI患者 (N=7,789)中发生严重出血事件者死亡、MI和急诊再血管化率增高,GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events )：大出血事件显著增加ACS患者死亡率,院内死亡患者比例 (%),*p0.001,全部ACS,不稳定性心绞痛,NSTEMI,STEMI,Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823,N=24045,ACS患者并发出血增加医疗支出,无出血轻度出血中度出血严重出血,低血压,停用抗凝抗血小板药物,输血,缺血,支架血栓,炎症反应,死亡,严重出血,出血增加不良事件的机理,出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS 注册/OASIS-2及CURE),John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782,风险 5倍P70岁介入创伤因素,药物因素（可变）：阿司匹林氯吡格雷（或其他）血小板IIb/IIIa受体拮抗剂肝素低分子肝素华法令（或其他）溶栓剂,The ACUITY Trial (N=13,819)Major Bleeding and Baseline Characteristics,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,*Anemia was defined as baseline hemoglobin 13 g/dL in men and 12 g/dL in women. Renal insufficiency was defined as a creatinine clearance 50）,正确评估肾功能,eGFR(肾小球滤过率估值),eGFR按MDRD公式计算：eGFR(ml/min/1.73m2)=170(Scr)0.999(年龄)0.176(白蛋白)0.318(0.762女性)(1.180黑人),HAS-BLED 评分,1、高血压（H） 1分2、肝肾功能异常（A） 1分3、卒中史（S） 1分4、出血史（B） 1分5、不稳定的INR值（L） 1分6、65岁以上（E） 1分7、药物（抗栓药联用，非类固醇或酗酒 D) 各 1分总分为9分，3分以上为高危出血患者，主要用于房颤,内 容,1 出血风险及危害2 出血危险因素及出血评分3 预防和处理出血并发症4 住院期间出血患者的抗栓治疗,PCI时：减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间股动脉缝合器桡动脉途径全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS),预 防,桡动脉途径明显减少出血并发症,抗血小板抗凝治疗用药原则,个体化、精细治疗，如体重轻且发现有出血倾向时可选用50mg氯吡格雷试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间尽量避免单次大剂量负荷用药尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用尽量选用出血风险较小的药物,抗凝治疗用药原则,术中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）代替肝素避免普通肝素与低分子肝素交叉用药术前术后考虑用戊糖代替低分子肝素胃肠道出血风险较大者，合用胃粘膜保护剂及抑酸剂,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,3.1%,2.1%, = 1.0%P=0.049,2.9%, = 1.1%P=0.03,4.5%,3.8%, = 0.7%P=0.30,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显,肾功能不全患者使用肝素需注意蓄积效应,普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2006; 118: 409-416,对肾功能不全患者使用LMWH的建议,监测抗Xa水平：皮下注射LMWH 4小时后监测：抗Xa水平目标值为0.6- 1.0 IU/mL抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝。对于严重肾功能不全(GFR65岁患者和897名75岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异,消化道出血的高危患者,监测血常规及便潜血教育患者关注自己的大便性状发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量加强监测，积极治疗,出血并发症的防治措施,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基于CAPRIE研究)输血治疗停用抗栓药物合理应用小剂量阿司匹林（最佳剂量75-150mg/d）,50mg氯吡格雷与100 mg阿司匹林对比试验（中保办基金试验）解放军总医院南楼老年心内科 司全金 李小鹰,随机分为三组,观察指标 试验前后血小板聚集率变化 胃粘膜出血（全部用胃镜检查） 中性粒细胞及血小板影响 凝血三项改变,中华老年心脑血管病杂志2006，Vol 8, No 4,各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查）,阿司匹林组3例（9.7%),氯吡格雷组1例 (3.3%),丹参滴丸组1例 (3.3%),合并消化道出血时治疗原则,停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物禁食、胃肠减压、补液输血（HCT25%或HGB8g/dl）降低心肌耗氧量，稳定血流动力学使用质子泵