第七节肺结核

第七节肺结核,1.支气管扩张临床特点为（ ）、（ ）和（或）反复咯血。,2.血源性肺脓肿,3.支气管扩张行体位引流时，原则上应使病变部位处于（ ）引流支气管开口（ ），借重力使痰液排出。,咯血病人发生窒息时是实施抢救的措施有A.立即通知医生 B.病人取半卧位C.轻拍病人背部 D.可使用较粗鼻导管进行器械吸引E.必要时可使用呼吸兴奋剂,教学目标,掌握肺结核临床表现、化疗原则、用药护理熟悉肺结核的病因、分型、治疗要点了解概念：原发综合征、活动性肺结核,重点：肺结核的临床表现、化学药物治疗原则及护理措施难点：结核病的消毒隔离，疾病的预防。,世界防治结核病日,结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。它不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响，人体许多器官、系统均可患结核病，其中以肺结核最为常见。,1882年3月24日世界著名的科学家德国的罗伯特柯霍（RobertKoch）在柏林向科学界宣布：在肺结核人的痰中发现了结核杆菌，从而确立了结核病的病原体。这是控制结核病历史上的最重要的第一个里程碑。,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。,从20世纪60年代起，结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95以上。但2O世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来，众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。,结核病在许多国家和地区失控的主要原因:,一方面是人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行、多重耐药（至少耐异烟肼和利福平）结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素；另一方面则是由于缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识，误认为结核病问题已解决，因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主观因素所致。,鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略，作为国家结核病规划的核心内容。,（一）全球疫情 全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应。 世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80的结核病例集中在这些国家。无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。,（二）我国疫情,当前我国的结核病疫情特点如下： 1高感染率 年结核分枝杆菌感染率为0.72。全国有近半的人口，约5.5亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。 2高患病率 2000年活动性肺结核患病率、痰涂片阳性（简称涂阳）及或培养阳性（简称菌阳）肺结核患病率分别为367/10万、122/1O万和16010万，估算病例数分别约为500万、150万和200万。 中青年患病多，15-59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性患者的61.6。,3死亡人数多 每年约有13万人死于结核病。 4地区患病率差异大 西部地区活动性肺结核患病率、涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显地高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。,肺结核 是结核分枝杆菌（简称结核菌） 引起的肺部慢性传染性疾病。 结核菌可侵入全身多个器官，但以 肺部最常见。,概 述,(一)病原学 结核分支杆菌1.特点：（1）具有抵抗盐酸酒精的脱色作用的抗酸性（2）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（3）对外界理化因素的抵抗力强（4）菌体成分导致结核结节、免疫反应,病因与发病机制,2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型。 人肺结核的致病菌90以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。,结核分枝杆菌的图片,(二）流行病学 1.传染源：继发性肺结核病人，痰菌阳性病人，传染性的大小取决于痰内菌量的多少。 2.传播途径：飞沫传播3.易感人群：密切接触者，免疫抑制，HIV，自然抵抗力低下者。4.影响传染性的因素：菌量，密度，通风情况，机体易 感程度。,病因与发病机制,图：肺结核主要通过呼吸道传播,咳嗽、喷嚏,结核的基本病理改变渗出炎症初期或病变恶化复发增生菌少而机体抵抗力强或病变恢复表现为典型的结核结节，特征性病变干酪样坏死渗出或增生基础上，菌毒力强，菌量多，机体超敏反应增强，抵抗力低下。,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,病因与发病机制,（一）症状1.全身症状午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦。 2.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（最常见）：干咳，刺激性咳嗽（2）咯血 1/3-1/2的患者（3）胸痛 结核累及胸膜（4）呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。,临床表现,1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值,（二）体征,1.原发性肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核多见于儿童，农村初入城的成年人症状多轻微而短暂 原发综合征,（三）临床分型,肺部原发病灶引流淋巴管炎肿大的肺门淋巴结,原发综合征,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,肺门淋巴结结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,2.血行播散性肺结核急性、亚急性、慢性血行播散型婴幼儿，青少年，营养不良，长期应用免疫抑制剂起病急，全身毒血症状重X线：显示双肺满布粟粒状阴影， 大小及密度均匀。,血行播散型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,成人，病程长，易反复（1）浸润性肺结核：最常见，多在锁骨上下，X线：片状、絮状阴影，可形成空洞。（2）空洞性肺结核：重要传染源（3）结核球（4）干酪样肺炎：高热、呼吸困难（5）纤维空洞性肺结核,3.继发型肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺炎,继发型肺结核,纤维空洞性肺结核,4.结核性胸膜炎 青壮年干性胸膜炎：干咳、胸痛明显结核性渗出性胸膜炎：高热结核性脓胸5.其他肺外结核6.菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。,结核性胸膜炎,辅助检查,1.痰液结核菌检查:是确诊肺结核的主要依据.2.影像学检查:诊断肺结核的重要方法。 (1)胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。 (2)胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。3.纤维支气管镜4.其他检查,5.结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部 皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：4mm为阴性59mm为弱阳性1019mm为阳性20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。,PPD皮试图片,PDD强阳性（起水泡）,PDD强阳性（起水泡）,PDD疑似强阳性（起水泡）,PDD疑似强阳性（起水泡）,（3）意义 ：成人阳性并不表示一定患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后48周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。,（一）化学药物治疗（简称化疗）是治疗的关键。1.化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合用药2.常用抗结核药物 全杀菌剂 半杀菌剂 抑菌剂,处理要点,常用抗结核药物作用表,（二）手术治疗 化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。（三）对症治疗 发热、咯血等的处理。,1.活动无耐力:与营养不良,慢性低热有关2.遵守治疗方案无效：缺乏知识,药物副作用有关3.营养失调：与机体消耗增加、食欲减退有关。4.体温过高:与结核菌感染有关5.气体交换受损:与胸腔积液有关6.潜在并发症:咯血,呼吸衰竭,窒息,常见护理诊断/问题,(一)用药护理1.全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。2.治疗知识介绍，提高服药依从性。每日一次顿服效果佳，不良反应及时处理，不规则服药或过早停药是治疗失败主要原因。,护理措施,(二)病情观察观察生命体征、有无咯血先兆。(三)结核毒性症状及咯血护理(四)一般护理 1.休息与活动:避免劳累,活动期、咯血、高热者患侧卧位卧床休息。 2.饮食护理: 饮食选择：高热量、高蛋白、高维生素. 补充水分：每天不少于1.52L。促进食欲。营养监测：测体重,(七)健康指导1.疾病知识指导控制传染源切断传染途径保护易感人群2.生活指导:戒酒戒烟，合理休息，加强营养等3.用药指导：督促全程、规则化疗4.自我监测指导：治疗效果、彻底治愈肺结核,卡介苗简介,能预防TB的卡介苗是由法国巴斯德研究所两位科学家卡默德和介兰发明的。19世纪80年代，法国科学家巴斯德首先发明了减弱了毒力的细菌预防某些疾病的方法。卡默德和介兰在此启发下，花了13年时间经过231次传代，终于得到了灭活的肺结核杆菌。这种结核杆菌不会引起结核病，但是能使人体对结核菌产生抵抗力。,卡介苗：宝宝出生后应该最先接种的疫苗,课堂小结,1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4、护理特色为全程督导短程化疗。,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨