第二章 第三章 健康评估基本方法健康史评估

第二章 健康评估的基本方法,第一节 健康评估基本方法,交谈护理体检查阅和分析资料,交谈是主观健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,第一节 交谈,交谈的方式与形式,应用合适的提问方式 直接提问式：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答 启发式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 。灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,二 交谈注意事项,尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语认真倾听，避免重复提问注意文化差异 核实,身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具（体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方法。 由检查所获得的异常表现称体征。注意点：1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。4、检查前洗手，避免交叉感染；5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。,第二节 护理体检,常用器械,评估前准备,器材准备环境准备知识准备态度准备,器材准备,根据需要准备好体温计、血压计、压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊锤等器材。,环境准备,要注意评估的环境应安静、舒适安全、温度适宜、光线充足，以自然光线照明为佳。,知识准备,指评估者应熟悉评估的正常顺序、基本方法、内容及注意事项。评估时应先观察一般状况，然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统进行评估，以避免重复和遗漏；评估前先洗手，避免医源性交叉感染；评估过程中动作应轻柔、准确、规范。,态度准备,态度和蔼，关心被评估者，评估前和评估时对评估者要进行相关的解释说明，以取得配合。,现代医学常用诊断方法？ 视、触、叩、听、嗅,常用器械,概述,祖国医学常用诊断方法？ 望、闻、问、切,视诊,全身视诊局部视诊特殊部位的视诊,特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则需要某些仪器如检眼镜、内镜等的帮助。,视诊,视诊的注意事项,护士必须具有扎实的医学知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，才能发现有意义的临床资料，否则会视而不见视诊最好在自然光线下进行，因灯光可以掩盖一些重要体征，如轻度黄疸、发绀和某些皮疹等要注意保护病人的隐私,触诊,定义 是通过手接触被评估者体表后的感觉来判断其身体某部位状态的评估方法。 部位 指腹及掌指关节的掌面 特点 可明确和补充视诊所不能确定的体征。使用于全身各个部位，特别是用于腹部评估。,触诊,浅部触诊法深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法注意事项,浅部触诊法,将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经、精索、阴囊等。浅部触诊一般不引起患者痛苦及肌肉紧张，因此更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。,深部触诊法,概念 将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊法适用于评估腹腔病变和脏器情况。分类根据评估目的和手法不同分为4种：,深部滑行触诊法,定义 评估时嘱患者张口呼吸，或与患者谈话转移其注意力，尽量使腹肌放松；评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。目的 在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的关系。,双手触诊法,评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将被评估部位推向右手方向，这样除可固定作用外，同时又可使被评估脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。,深压触诊法,以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。,冲击触诊法,评估时以三、四个并拢的手指，取7090的角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法只适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。,冲击触诊法,注意事项,1、介绍触诊的目的和配合方式2、温暖，光线适宜3、医生的位置：右侧，面向患者 病人的体位：取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。4、检查者手：温暖 轻柔5、下腹部触诊，嘱排尿排便6、检查顺序：先查健侧，后查患侧，相对照,叩诊,定义 是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常。 主要用于心、肺和腹部的检查,叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接、间接叩诊法直接叩诊法 评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸水、腹水等。,叩诊,叩诊,间接叩诊法 是临床上广泛采用的方法，评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。应用于肺、心脏及腹部的叩诊。,间接叩诊法,叩诊,叩诊音 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 注意事项,各种叩诊音的特点及临床意义,注意事项,1、部位不同采取相应体位2、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松肌肉。3、环境应安静以免影响叩诊音的判断4、注意对称部位叩诊音的比较5、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击23下，如未能获得明确印象，可在连续叩击23次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。,听诊,概念 是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常和病理状态，从而帮助判断健康与否的方法，常用于心血管、肺及胃肠道等评估。,听诊,直接听诊法 不卫生、不方便间接听诊法 采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等听诊。听诊器的构造：耳件、体件、软管。,听诊器的介绍,钟型：听取低调声音。 如胎心音。膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。 听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。,听诊,注意事项,1、环境应安静、温暖、避风；2、根据病情让病人采取适当的体位3、听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。4、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。,嗅诊,概念 是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。 这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。,嗅 诊,呼吸气味： 酒味酒精中度； 蒜味有机磷中毒； 烂苹果味酮症酸中毒； 氨味尿毒症； 肝腥味肝昏迷汗液异味：酸味风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味腋臭痰液: 恶臭痰支扩、肺脓肿；脓液：恶臭气性坏疽；呕吐物： 酸臭幽门梗阻、粪臭味肠梗阻；尿液：氨味膀胱炎及尿潴留、鼠尿味苯丙酮尿症粪便异味：腐臭味消化不良；腥臭味细菌性菌痢,第三节查阅和分析资料,查阅资料分析、评价资料归类资料提出护理诊断,查阅资料,健康记录门诊病历住院病历实验室检查结果影像检查报告心电图报告医护记录其他医学文献,分析、评价资料,核实、确认资料分析判断资料,主观资料：是指病人身心的主观感受或自身体验，具有主观性，主要通过交谈获得客观资料：是指通过护士的感官或借助于医学检查工具、使用实验室或医疗器械检查，对病人进行身体状况评估时所获得的资料，具有客观性,归类资料,马斯洛的需要层次理论生理、安全、爱与归属、尊重与被尊重、自我实现戈登的功能性健康型态健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我概念型态角色与关系型态性与生殖形态压力与应对型态价值与信念型态NANDA分类法健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展,根据戈登的功能性健康型态分类,护理诊断的发展现状简介,NANDA 北美护理诊断协会North American Nursing Diagnosis Association,二、护理诊断的定义、类型,护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。,对护理诊断概念的理解：,对,护理诊断的类型,现存性护理诊断,是对个人、家庭或社区目前已经出现的健康问题或生命过程的反应的描述。一般应具有诊断依据。,护理诊断的类型,现存性护理诊断,危险性护理诊断,是对病人健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康性护理诊断,护理诊断的类型,在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴的问题，这些问题不能通过护理措施独立解决。而是需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题,现存的护理诊断,危险的护理诊断,健康的护理诊断,合作性问题,护理诊断的类型,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断生理方面的反应,李某，男，85岁。因“脑卒中”收住院治疗。入院时，右半身肢体偏瘫，身体肥胖，翻身困难。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖，翻身困难有关,对护理诊断概念、类型的分析,危险性的诊断,三、 护理诊断的构成,现存的护理诊断的构成,【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,三、 护理诊断的构成,现存的护理诊断的构成,【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】,病理生理因素治疗因素：情境因素：成熟因素：,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变 治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。 情境方面的因素：指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。 成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等 。,体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】 主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】,【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热治疗因素：与特定用药引起出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高,四、护理诊断的记录（或陈述）,1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：症状体征：与有关举例:语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。,2.危险的和可能的护理诊断: 用二段式陈述，即PE 危险的护理诊断 有的危险:与有关有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 可能的护理诊断 有的可能:与有关有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关,3.健康的护理诊断: 用一段式陈述，即P。 表述方法:有增强的潜力举例: 有母乳喂养增强的潜力,护理诊断陈述的注意事项,根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式使用规范的陈述格式相关因素的陈述应使用“与有关”书写合作性问题时，必须按规定格式书写,护理诊断的排序,首优问题：对生命有威胁的中优问题：不威胁生命，但能导致身体不健康或情绪变化的次优问题：需较少帮助即可解决的问题,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺陷4.皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损的危险6.清理呼吸道无效 7.疼痛,8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量11.有受伤的危险12.气体交换受损 13.体液不足 14.有体液不足的危险 15.活动无耐力,16.语言沟通障碍 17.焦虑18.恐惧 19.知识缺乏20.有感染的危险,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,判断下列病例的护理诊断,判断下列病例的护理诊断,肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,思考题,1身体状况评估的基本方法包括（多项选择） A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2深部触诊法包括（多项选择） A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.C,思考题,4、阻塞性肺气肿叩诊音呈 A、实音 B、浊音 C、清音 D、过清音 E、鼓音5、有机磷农药中毒患者呼出气味是 A、烂苹果味 B、大蒜味 C、氨味 D、酒味 E、恶臭味6、叩诊呈鼓音见于 A、肺气肿 B、气胸 C、胃泡区 D、肺空洞 E、大量胸腔积液,答案：4.D 5.B 6.C,思考题,7.有危险的护理诊断的书写格式常用A.PES公式 B.PE公式 C.PS公式 D.P公式 E.以上都可以8.“母乳喂养有效”的护理诊断类型是A.现存的 B.潜在的 C.健康的 D.可能的 E.可能发生的9.不是护理诊断的有A.完全性尿失禁 B.营养失调 C.体液不足 D.体温过高 E.急性胃肠炎10.属于主观资料的是A.体温38 B.面色发绀 C.腹部胀痛 D.心动过速,答案：7.B 8.C 9.E 10.C,B1型题(7-11共用备选答案)A、腹部反跳痛 B、呼吸时的恶臭 C、肾区疼痛 D、肺部啰音 E、潮式呼吸7、用视诊时检查可发现的体征8、用触诊时检查可发现的体征9、用叩诊时检查可发现的体征10、用听诊时检查可发现的体征11、用嗅诊时检查可发现的体征,达标测试,作业,1.身体评估的基本方法2.深部触诊法的分类，分别适用于什么范围3.5种叩诊音存在的部位及临床意义4.临床常见的异味及意义5.罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。请提出相关的护理诊断（至少2个）,谢谢