疼痛护理大班课

长海医院护理部 陆小英,疼痛护理,CHANGHAI,Nursing for patient with pain,CHANGHAI,75%的手术病人有比较明显的术后疼痛病人害怕手术很大程度上是害怕术后疼痛,手术治疗！疼痛？,第一节 概述,一、基本概念二、影响因素三、疼痛分类,CHANGHAI,是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 -（国际疼痛研究协会，the international association for the study of pain,IASP IASP,1979）,CHANGHAI,基本概念,1. 疼痛,患者的主诉是评估疼痛的黄金标准,Gold Standard,CHANGHAI,Pain is whatever the experiencing person says it is and exists whenever he says it does 疼痛只要你说它是什么，它就是什么! 你认为它在，它就存在! Margo McCaffery,1968,CHANGHAI,是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 -（国际疼痛研究协会，the international association for the study of pain,IASP IASP,1979）,CHANGHAI,基本概念,1. 疼痛,疼 痛,痛 觉,痛反应,个人的主观知觉体验,具有客观可测性,CHANGHAI,基本概念,2. 痛觉与痛反应,引起疼痛的最低强度刺激 “Beecher的经典研究”,CHANGHAI,基本概念,3. 痛阈,痛阈越低疼痛越强,机体能够耐受的最高刺激强度 与心理因素密切相关 “人体受伤时的感觉”,CHANGHAI,基本概念,4. 耐痛阈,第一节 概述,一、基本概念二、影响因素三、疼痛分类,CHANGHAI,二、影响因素,CHANGHAI,1. 生理因素2. 社会因素3. 心理因素4. 环境因素,痛阈、耐痛阈注意与分心年龄、性别手术情况意识状况,CHANGHAI,影响因素,1.生理因素,手术情况对疼痛的影响,手术损伤的范围切口大小手术部位麻醉时间、方式,CHANGHAI,CHANGHAI,影响因素,2.社会因素,经济文化背景 家庭社会支持,TwycrossR在“影响痛阈的因素”中提到:不舒服、失眠、疲劳、焦虑、害怕等会降低痛阈不舒服的症状减轻、休息、被同情、理解可提高痛阈,情绪、认知、人格、信念精神压力过重、极度悲伤、性格忧郁会加重疼痛,CHANGHAI,影响因素,3.心理因素,焦虑（恐惧罪恶） +组织损坏 =疼痛,0 100% 可能无 20% 80% 100%急性痛 50%-80% 25%-50% 100%慢性痛 100% 0 100%疼痛,CHANGHAI,影响因素,4.环境因素,气温 噪音 强光 人多嘈杂,第一节 概述,一、基本概念二、影响因素三、疼痛分类,CHANGHAI,突然发生持续时间不超过1个月提示组织损伤的重要信号,疼痛分类,按疼痛的快慢分类,急性疼痛,慢性疼痛,持续时间超过3个月以上分为癌性疼痛和非癌性疼痛,疼痛分类,按疼痛的病因分类,器质性疼痛 伤害感受性：完整的伤害感受器收到刺激引起 神经病变性：神经纤维受损或神经系统因创伤 或疾病发生异常改变心因性疼痛,疼痛分类,其它分类方法,按疼痛性质 锐痛、钝痛、绞痛、刺痛、胀痛、 烧灼痛及电击样痛按疼痛部位 头痛、肩痛、胸痛、腹痛、腰腿痛 按疼痛程度 轻度痛、中度痛和重度痛 IASP的五轴分类方法 部位、系统、类型及 特征、时间和强度、病因,第二节 疼痛的评估,CHANGHAI,一、评估内容二、评估方法,评估内容,疼痛的部位及范围疼痛的强度疼痛的性质疼痛发作的相关因素疼痛的伴随症状与疼痛伴发的疾病的进展程度评估可能影响疼痛感觉的其他因素,CHANGHAI,完整地评估,持续再评估,第二节 疼痛的评估,CHANGHAI,一、评估内容二、评估方法,疼痛评估常用方法,自我评估法行为评估法生理变化评估法,评估方法,CHANGHAI,自我评估法,一种测定个体疼痛程度的最常用方法，不适用于对比个体间的疼痛程度。,评估方法,CHANGHAI,视觉模拟量表 ( Visual Analog Scale, VAS),评估方法,CHANGHAI,评估工具,改良视觉模拟量表,Pain thermometer,评估方法,CHANGHAI,评估工具,0-10数字疼痛量表(numerical rating scale,NRS),CHANGHAI,评估方法,评估工具,05描述疼痛量表(verbal rating scale,VRS),无痛,轻度疼痛:可忍受能正常生活睡眠,中度疼痛:适当影响睡眠需用止痛药,重度疼痛:影响睡眠,需用麻醉性止痛药,剧烈疼痛:影响睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受:严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位,CHANGHAI,评估方法,评估工具,NRS和 VRS评分的相关性研究,CHANGHAI,评估方法,评估工具,评估方法,护患易于交流 (用VRS对NRS的刻度进行解释、限定 )精确度较高 (分为10个等级)使用方便,CHANGHAI,评估工具,脸谱示意图评分法,评估方法,CHANGHAI,评估工具,小儿疼痛的评估,CRIES疼痛评估方法（Krechel and Bilner,1995）,:cry R: requirements of oxygen I: increasing of vital signs E: expression S: sleepless,评估方法,行为评估法,用来评价与疼痛过程相伴的客观行为，给临床提供一些疼痛的客观依据。不能代替病人的自我评价。,评估方法,生理变化评估法,可用来阐明疼痛产生的机制，并为发现新的治疗提供线索。常用指标：心率、血压、皮肤的电活动、肌电图、皮质诱发电位、血浆皮质醇、神经肽类等。,许多指标变化非疼痛所特有,评估方法,CHANGHAI,疼痛评估记录表,疼痛简明记录表（Brief pain inventory, BPI）McGill疼痛问卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ)手术后疼痛记录表慢性疼痛记录表,评估方法,CHANGHAI,McGill疼痛问卷 McGill Pain Questionnaire,110组 感觉类(sensory)1115组 情感类(affective)16组 评价类(evaluation)1720组 其它相关类 (miscellaneous)。,CHANGHAI,CHANGHAI,第三节 疼痛的管理,一、管理原则二、管理措施三、术后疼痛管理四、护士在疼痛管理中的作用,CHANGHAI,疼痛管理需要多学科的合作,医生 护士 理疗师 专业治疗师 药师 心理学专家 营养师 语言专家 ,管理原则,CHANGHAI,疼痛管理原则,主动预防给药按时给药 按阶梯给药明确引发原因相信与依靠患者,CHANGHAI,管理原则,第三节 疼痛的管理,一、管理原则二、管理措施三、术后疼痛管理四、护士在疼痛管理中的作用,CHANGHAI,疼痛管理措施,用药管理 非用药管理,管理措施,用药管理基本原则,阶梯用药,管理措施,首选无创给药,口服、帖剂、舌下、直肠,定时给药,不是按需给药,CHANGHAI,个体化给药,常用药物,非阿片类镇痛药阿片类镇痛药辅助用药,管理措施,CHANGHAI,非阿片类镇痛药,常用药物对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)水杨酸类阿司匹林吡唑酮类保泰松吲哚衍生物吲哚美辛丙酸类布洛芬,管理措施,CHANGHAI,非阿片类镇痛药,具有解热镇痛和抗炎作用。镇痛作用有剂量封顶效应。长期持续用药常发生不良反应(消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性) 。长期应用无耐受性和成瘾性。,管理措施,CHANGHAI,阿片类镇痛药,常用药物 吗啡、可待因、哌替啶、镇痛新、美沙酮、芬太尼、二氢埃托啡 弱效：如可待因、氢可酮、氧可酮等。强效：如吗啡、芬太尼、美沙酮、氢吗啡酮等。,管理措施,CHANGHAI,阿片类镇痛药,具有镇痛作用,管理措施,无剂量封顶效应,不良反应主要发生于用药初期及过量用药时,CHANGHAI,阿片类镇痛药,不良反应便秘 ；恶心、呕吐 ；嗜睡及过度镇静；尿潴留；瘙痒；眩晕；精神错乱及中枢神经毒性反应；阿片类药物过量和中毒(呼吸抑制用纳洛酮拮抗)；药物滥用及成瘾问题 。只有便秘可能长期持续存在。 长期应用可有耐受性和药物依赖性。,管理措施,CHANGHAI,?,药物耐受=依赖性=成瘾性,药物耐受 药物使用一段时间后，其作用效果和时间缩短，需不断提高剂量来维持原先的药效的现象。药物依赖性身体依赖性由反复用药导致机体处于一种适应状态，这种状态使得在中断用药时产生一种强烈的身体方面的损害，即戒断症状。精神依赖性 指已形成身体依赖的个体对药物的强烈心理渴求和用药后得到的欣快和轻松的内心体验。,成瘾性,管理措施,CHANGHAI,辅助用药,抗抑郁药：三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药 镇静催眠抗焦虑药：苯二氮卓类、吩噻嗪和丁酰苯类药物 激素：糖皮质激素、性激素 其他药物：曲马多、氯胺酮、可乐定、阿托品、山莨菪碱、细胞膜稳定药、钙代谢调节药 、B 族维生素类、中成药制剂,管理措施,CHANGHAI,疼痛管理措施,用药管理非用药管理,管理措施,CHANGHAI,闸门控制学说,非用药管理,管理措施,经皮电流神经刺激transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS,中枢神经系统通路神经切断（如脊髓切开术）,神经阻滞,神经刺激,物理治疗,心理治疗,CHANGHAI,温热、超声波、运动、按摩,香薰治疗,CHANGHAI,香薰疗法,阻止受损组织释放前列腺素、预先消除痛感 增加体内的内啡肽，阻止疼痛信号在神经细 胞的传递 薰衣草、薄荷,CHANGHAI,管理措施,第三节 疼痛的管理,一、管理原则二、管理措施三、术后疼痛管理四、护士在疼痛管理中的作用,CHANGHAI,传统术后镇痛方法的缺点,不灵活依赖性不及时,CHANGHAI,术后疼痛护理,患者自控镇痛(patient-control analgesia, PCA),20世纪60年代，Roe发现阿片类药物小剂量静 脉注射比肌注镇痛效果好，用药量少1968年，Sechzer首次提出了“按需镇痛” （demand analgesia）1976年，第一台患者自控镇痛泵问世,CHANGHAI,术后疼痛护理,由患者自行决定给药时机和剂量方便快捷、反应迅速体现个体差异性减轻了医护人员的工作量,CHANGHAI,术后疼痛护理,患者自控镇痛(patient-control analgesia, PCA),PCA药物输注泵,电 子 泵 最大限度满足患者个体需要 记录保存使用情况 安全系数大一次性泵 携带方便、轻巧 操作简单,CHANGHAI,术后疼痛护理,PCA常用术语,负荷量（loading dose） 追加量 (incremental or demand dose) 锁定时间 (lockout interval) 背景剂量 (background dose-rate) 单位时间最大剂量 (maximum dose-rate),CHANGHAI,术后疼痛护理,储药囊：提供输注动力容量100150 ml背景量：2 ml/h,控按键：追加量0.5 ml 锁定时间15min,注药接头：容易漏液,PCA常用术语,术后疼痛护理,PCA临床分类,静脉PCA(PCIA) 操作简单、可选用多种药物起效快 效果可靠、适应症广硬膜外腔PCA(PCEA) 用药量小、镇痛效果可靠 持续时间长、作用范围局限、全身影响小皮下PCA(PCSA) 适用于外周静脉不好或难以长久置管者外周神经根、丛PCA(PCNA) 适用于臂丛神经，股神经等外周神经的阻滞镇痛,CHANGHAI,术后疼痛护理,PCA的护理,CHANGHAI,术后疼痛护理,评估患者认真交接指导患者正确使用,PCA的护理,CHANGHAI,术后疼痛护理,正确使用正常运行PCIA使用单独的静脉通道定时监测准确记录防治并发症顺利拔管,常见不良反应及处理,镇痛效果不佳呼吸抑制 血压下降恶心、呕吐尿潴留睡眠障碍和镇静 双下肢麻木其他,CHANGHAI,术后疼痛护理,将PCA泵接在静脉连接管的远端,CHANGHAI,第三节 疼痛的管理,一、管理原则二、管理措施三、术后疼痛管理四、护士在疼痛管理中的作用,CHANGHAI,护士角色,护士是患者疼痛状态的主要评估者护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者,CHANGHAI,护士作用,健康教育的内容,什么是疼痛疼痛对机体的影响以正确的态度对待疼痛如何表达自己的疼痛PCA的优点教会病人或家属如何运用镇痛泵自我缓解疼痛的方法家属的重要性,CHANGHAI,护士作用,患者的错误理解,疼痛意味着我的病情在发展随着年龄的增长，我可能经受更多的痛苦婴儿和老人不会感觉到疼痛疼痛是上帝对我过去的错误行为的惩罚诉说疼痛是我懦弱的表现我现在不想用止痛药，因为我想留到疼痛加剧时再用,CHANGHAI,护士作用,患者的错误理解,一个好患者应勇敢面对并承受手术后疼痛